Pubblicazioni in ebm

La terapia occupazionale domiciliare non rallenta il declino fisico dei malati di Alzheimer

Dopo avere ipotizzato che due anni di terapia occupazionale svolta al domicilio potessero aiutare le persone con malattia di Alzheimer a ritardare la perdita di funzione fisica, i ricercatori dell’Indiana University Center for Aging Research hanno invece scoperto che il trattamento non ha alcuna efficacia significativa su funzioni quotidiane come camminare, mangiare, lavarsi e andare in bagno. «Questi risultati sottolineano da un lato il carico dei familiari nel gestire questo tipo di ammalati, e dall’altro la necessità di nuove strategie di supporto» esordisce Christopher Callahan, coautore dell’articolo e direttore dell’IU Center for Aging Research. Al trial randomizzato e controllato, appena pubblicato su Annals of Internal Medicine, hanno preso parte 180 pazienti ammalati di Alzheimer. «Tutti erano seguiti dai rispettivi caregivers, con un’assistenza che aveva ridotto i livelli di stress senza peraltro rallentare il declino della funzione fisica» scrivono i ricercatori, spiegando che i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere o meno una terapia occupazionale domiciliare della durata di 24 mesi oltre alle consuete cure.  «Ma al termine dei due anni di trattamento non è stata notata alcuna differenza significativa in confronto al gruppo di controllo in termini di riduzione del declino fisico» riprende Callahan. E aggiunge: «Si tratta di un risultato deludente rispetto a quanto precedentemente pubblicato sull’argomento da studi a breve termine che avevano invece suggerito un rallentamento della perdita di funzione fisica grazie alla terapia occupazionale». In assenza di cure per rallentare la progressione della malattia, gli autori sottolineano la necessità di un maggiore supporto ai caregivers, gravati dal perso dell’assistenza a familiari con demenza. «Servono anche modifiche alle abitazioni in termini di rimozione dei rischi di caduta rendendo più accessibili e sicuri bagni e cucine al fine di consentire ai pazienti con Alzheimer di rimanere in ambiente domestico e fuori dalle istituzioni il più al lungo possibile. «Modifiche relativamente onerose, ma con costi certamente minori della retta annuale in una casa di cura specializzata» concludono i ricercatori.

Ann Intern Med. 2016. doi: 10.7326/M16-0830
http://annals.org/aim/article/2588175/targeting-functional-decline-alzheimer-disease-randomized-trial

Distorsione caviglia, fisioterapia non migliora il recupero rispetto all’autogestione

La fisioterapia nei pazienti con semplici distorsioni della caviglia non ne favorisce il recupero rispetto all’autogestione domiciliare, secondo uno studio pubblicato sul British Medical Journal. «La gestione delle distorsioni alla caviglia ha costi finanziari considerevoli, e servono trattamenti alternativi per aiutare il recupero» esordisce Alice Aiken, professore di riabilitazione alla Queen’s University School of Rehabilitation Therapy di Kingston, in Canada, sottolineando che le distorsioni di caviglia sono tra le lesioni muscolo-scheletriche più comuni, e causano un elevato numero di visite al pronto soccorso. «La maggior parte sono distorsioni dei legamenti di grado lieve o moderato, gli standard clinici di trattamento non sono ben definiti e mancano prove definitive sul ruolo della fisioterapia» scrivono i ricercatori, che hanno svolto uno studio controllato per valutare i benefici della fisioterapia nelle distorsioni di caviglia.  Al trial hanno preso parte 503 pazienti tra 16 e 79 anni, presentatisi con distorsioni lievi o moderate a uno dei due ospedali di Kingston tra il 2009 e il 2013 e randomizzati alla fisioterapia o all’automonitoraggio domiciliare secondo una serie di suggerimenti scritti e consegnati dal medico alla dimissione con raccomandazioni sulla protezione della caviglia, riposo, ghiaccio, applicazione di un bendaggio compressivo e uso di antidolorifici. E i risultati mostrano che nel 43% dei pazienti assegnati alla fisioterapia e nel 38% del gruppo di controllo non si era verificato alcun eccellente recupero dopo sei mesi.
E in un editoriale di commento, Chris Bleakley, della Ulster University nel Regno Unito, scrive: «Questo studio randomizzato è un’importante aggiunta all’evidenza disponibile sull’argomento, con ottimi punti di forza quali un protocollo robusto e di qualità con un’adeguata randomizzazione e valutazione in cieco degli esiti. Servono tuttavia future ricerche per identificare la dose ottimale e l’intensità di esercizio terapeutico da prescrivere nella gestione della distorsione di caviglia lieve o moderata».

Bmj. 2016. doi: 10.1136/bmj.i5650
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27852621

Bmj. 2016. doi: 10.1136/bmj.i5984
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27852567

Lombalgia cronica, il trattamento con placebo può essere sicuro ed efficace

Il trattamento con placebo nei pazienti con lombalgia cronica, fatto informandoli che sono stati posti in terapia con una pillola inattiva e perché questa scelta potrebbe essere utile, porta a una riduzione del dolore e della disabilità, secondo quanto emerge da un articolo pubblicato su Pain, la rivista ufficiale della International Association for the Study of Pain, Iasp. «Questo studio è il primo a dimostrare i potenziali benefici, clinicamente significativi, del trattamento con placebo prescritto senza inganno ai pazienti con lombalgia cronica» afferma la coautrice Claudia Carvalho dell’ISPA-Instituto Universitario di Lisbona. Al trial hanno preso parte 97 adulti con lombalgia da almeno tre mesi, randomizzati a tre settimane di trattamento con i consueti antidolorifici da soli o associati a placebo. «Ma a differenza del solito studio controllato in doppio cieco, i pazienti sapevano che stavano prendendo una pillola inattiva» scrivono i ricercatori, che hanno spiegato le ragioni dell’effetto placebo, sottolineando che questo tipo di cura può avere benefici clinicamente significativi forse dovuti a processi inconsci relativi alla partecipazione a uno studio e all’assunzione di pillole. Dopo tre settimane, anche ai pazienti inizialmente assegnati al consueto trattamento antalgico è stata offerta la possibilità di assumere placebo, e dai i risultati ottenuti emerge un’efficacia significativa del trattamento inattivo. «Complessivamente il placebo somministrato in aperto ha ridotto di circa il 30% il dolore e l’invalidità iniziali, e la sua efficacia è testimoniata anche dal fatto che i pazienti del gruppo di controllo, ossia quelli assegnati alla consueta terapia antalgica, hanno avuto miglioramenti analoghi dopo aver iniziato ad assumerlo» precisa la ricercatrice, aggiungendo che non ci sono stati effetti avversi in entrambi i gruppi. «I nostri dati suggeriscono che il placebo somministrato mettendone a conoscenza il paziente può essere un complemento sicuro ed efficace del trattamento per la lombalgia cronica» conclude Carvalho.

Pain. 2016. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000700
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27755279

Nella lombalgia aspecifica l’imaging è superfluo, ma non prescriverlo è spesso difficile

La campagna Choosing Wisely (ossia “scegliere saggiamente”), mirata a migliorare la cura del paziente riducendo gli esami non necessari, elenca ben sette raccomandazioni che sconsigliano l’uso dell’imaging nei pazienti con lombalgia aspecifica. Ma ciò non vuol sempre dire che le intenzioni corrispondano alla realtà, almeno secondo uno studio appena pubblicato su Jama Internal Medicine coordinato da Erika Sears del Centro Veterans Affairs for Clinical Management Research di Ann Arbor, Michigan. «L’eccessivo utilizzo di esami diagnostici e trattamenti sta diventando un fenomeno sempre più diffuso e rilevante, ma nonostante i medici conoscano le linee guida che suggeriscono di non prescrivere certi esami in date situazioni, non sempre si sentono di applicarle integralmente» scrivono gli autori, che hanno analizzato i questionari compilati da 579 medici e infermieri durante un sondaggio online realizzato tra ottobre e dicembre 2014. L’intervista proponeva un’ipotetica donna di 45 anni con lombalgia aspecifica in assenza di segni o sintomi di allarme che chiedeva al medico di prescrivere una tomografia computerizzata (Ct) o una risonanza magnetica (Mri), chiedendo quali fattori potrebbero influenzare la decisione. Solo il 3,3 per cento dei medici ha risposto che il paziente avrebbe tratto beneficio dall’imaging, mentre il 77 per cento era convinto che questi esami avrebbero portato ad altri accertamenti o procedure inutili. Eppure, il 57,8 per cento dei medici si preoccupava che la paziente avrebbe reagito male alla mancata prescrizione, e il 25,8 per cento riteneva di non avere abbastanza tempo durante la visita per spiegare alla paziente i rischi e i benefici dell’imaging. Inoltre, poco più di un quarto dei medici sottolineava la possibilità che la mancata prescrizione potesse portare a una denuncia per malpractice. «Da questi risultati emerge che per ridurre il numero di esami a basso valore diagnostico prescritti nella lombalgia aspecifica serve rassicurare i medici e informare meglio i pazienti» conclude Sears.

Jama Intern Med. Published online October 17, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.6364http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2569281

Frattura instabile caviglia: un tutore a stretto contatto efficace quanto la chirurgia

Tra gli anziani con una frattura instabile della caviglia, l’uso di una tecnica nota come close contact casting, che consiste nel posizionamento sotto il ginocchio di un tutore materiale plastico pressofuso con minima imbottitura, ha dato un esito funzionale a 6 mesi simile alla chirurgia, ma con una riduzione dei costi di intervento e meno complicazioni post-operatorie. Ecco i risultati di uno studio pubblicato su Jama e coordinato da Keith Willettdell’Università di Oxford, Regno Unito, che assieme ai colleghi ha randomizzato 620 adulti over 60 con frattura instabile della caviglia alla chirurgia (n=309) o al posizionamento del tutore (n=311), il cui calco è stato applicato in sala operatoria in anestesia generale o spinale da un chirurgo esperto. «Tra i 620 adulti, età media 71 anni, 74% donne, che hanno preso parte allo studio, il 19% dei soggetti inizialmente trattati con il tutore sono stati poi operati» scrivono gli autori, spiegando che a sei mesi la protesi ha comportato una prognosi funzionale della caviglia equivalente a quella ottenuta con la chirurgia. Ma non solo: il tasso di infezioni post-operatorie è stato maggiore con la chirurgia, 10% contro 1%, così come la percentuale di reinterventi successivi: 6% contro 1%.  Il malconsolidamento radiologico, invece, è risultata più frequente nel gruppo trattato con il tutore rispetto alla chirurgia: 15% vs 3%. «Non ci sono state differenze significative in altri esiti secondari tra cui la qualità della vita, il dolore, il movimento della caviglia, la mobilità e la soddisfazione del paziente» concludono i ricercatori. «Questi risultati dimostrano che le fratture alla caviglia instabili subite da pazienti anziani possono essere trattate con successo senza la necessità di ricorrere a un intervento chirurgico» scrive in un editoriale di commento David Sanders della Western University London in Ontario, Canada, sottolineando tuttavia che molti pazienti inizialmente trattati con il close contact casting sono poi stati operati. «Servono dunque ulteriori studi che permettano di identificare i pazienti che non potranno beneficiare del tutore» conclude l’editorialista.

Jama 2016. doi: 10.1001/jama.2016.14719
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.14719

Jama 2016. doi:10.1001/jama.2016.14819
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.14819

Lesioni meniscali, l’efficacia dell’esercizio fisico non è inferiore all’artroscopia

Secondo uno studio randomizzato e controllato pubblicato sul British Medical Journal, l’esercizio è efficace al pari della chirurgia nei pazienti di mezza età con lesioni meniscali, tanto da poter essere considerato una valida opzione di trattamento. «Ogni anno circa due milioni di persone al mondo subiscono un’artroscopia per danni al menisco, con costi di diversi miliardi di dollari» esordisce Nina Jullum Kise, chirurga ortopedica al Martina Hansens Hospital di Sandvika in Norvegia, e prima autrice dell’articolo, aggiungendo che secondo le conoscenze attuali la chirurgia artroscopica del ginocchio offre scarsi benefici nella maggior parte dei casi. Così i ricercatori norvegesi e danesi hanno messo a confronto l’efficacia della procedura con quella dell’esercizio fisico in pazienti di mezza età con lesioni meniscali degenerative. A prendere parte allo studio sono stati 140 adulti, età media 50 anni, con lesioni meniscali degenerative diagnosticate con la risonanza magnetica in due ospedali pubblici e due cliniche di fisioterapia in Norvegia.
Metà dei pazienti ha partecipato a un programma di attività fisica della durata di 12 settimane (2-3 sedute ogni settimana) e l’altra metà è stata sottoposta ad artroscopia seguita da semplici esercizi quotidiani. Al termine del follow-up non è emersa alcuna differenza significativa tra i gruppi in termini di dolore, capacità funzionale e qualità della vita, mentre a tre mesi la forza muscolare era migliorata nel gruppo esercizio. «I nostri risultati dovrebbero incoraggiare medici e pazienti over 50 con lesioni meniscali degenerative e nessuna evidenza radiografica di gonartrosi a prendere in considerazione la terapia fisica strutturata e supervisionata come una valida opzione al trattamento chirurgico» conclude Kise.
E in un editoriale di commento Gordon Guyatt della McMaster University in Canada scrive: «In un panorama crescente di risorse limitate, ciò che non dovremmo fare è lasciare che la comunità ortopedica, gli amministratori ospedalieri e gli operatori sanitari ignorino i risultati di studi rigorosi come questo, continuando a usare procedure per cui non vi sono mai state prove convincenti di efficacia».

Bmj. 2016. doi: 10.1136/bmj.i3740
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27440192

Bmj. 2016 Jul 20;354:i3934. doi: 10.1136/bmj.i3934
http://www.bmj.com/content/354/bmj.i3934.long

Pilates e dolore lombare: non vi sono prove certe di efficacia rispetto ad altri esercizi

Non vi sono prove conclusive che l’uso del pilates nel dolore lombare sia superiore ad altre forme di esercizio. Lo sostieneLeonardo Costa, ricercatore all’Università di San Paolo in Brasile e coautore su Spine di una revisione con metanalisi. Il metodo pilates è una tecnica di ginnastica psicofisica inventata dal trainer tedesco Joseph Pilates che la utilizzò a New York nel 1920 trovando da subito l’interesse di varie star e personalità di spicco, le quali iniziarono ad appassionarsi al metodo e a praticarlo con regolarità. Tra queste Katherine Hepburn e Lauren Bacall seguite più di recente da Madonna e Sarah Jessica Parker. Il pilates mira a sviluppare una migliore consapevolezza del corpo e a migliorare la postura con contrazioni isometriche dei muscoli responsabili della stabilizzazione della colonna vertebrale sia durante lo spostamento sia a riposo. I vantaggi del pilates includono miglioramenti nella coordinazione dei movimenti, nell’equilibrio, nella simmetria muscolare, nella propriocezione e nello stato di salute in generale.
Per verificarne gli effetti nei pazienti con lombalgia acuta, subacuta o cronica, i ricercatori hanno consultato i principali archivi biomedici tra cui CENTRAL, MEDLINE, EMBASE e CINAHL fino a marzo 2014, selezionando 126 studi randomizzati e controllati sull’argomento, di cui 10 sono stati inclusi nella revisione per un totale di 510 partecipanti. «Rispetto a un intervento minimo, il pilates riduce il dolore e la disabilità a breve e medio termine con evidenza bassa o moderata» sottolinea il ricercatore, precisando tuttavia che dagli studi analizzati non emerge con chiarezza se il pilates sia meglio di altri esercizi per il dolore a breve termine o par la disabilità. «In sintesi, non è possibile trarre conclusioni definitive o formulare raccomandazioni precise sull’efficacia del pilates nel controllo del dolore e della disabilità da lombalgia acuta, subacuta o cronica, pur non potendo escludere che il metodo sia più efficace di un intervento minimo» spiega Costa. E conclude: «La decisione di utilizzare il pilates per la lombalgia resta quindi una scelta del paziente».

Spine 2016. doi: 10.1097/BRS.0000000000001398http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2016/06150/Pilates_for_Low_Back_Pain__Complete_Republication.10.aspx

La riabilitazione respiratoria in terapia intensiva non riduce i tempi di degenza

In uno studio appena pubblicato su Jama, Peter Morris della University of Kentucky a Lexington, e coautori hanno analizzato i risultati ottenuti dal trattamento riabilitativo dell’insufficienza respiratoria acuta svolto in terapia intensiva, scoprendo che in questo caso la pneumo-riabilitazione non riduce i tempi di degenza. «L’insufficienza respiratoria acuta si associa a un peggioramento della mortalità nonché a un prolungamento della morbilità, con compromissione della funzione fisica e della qualità di vita per molti sopravvissuti» esordisce il ricercatore, sottolineando che gli interventi diretti ad aumentare il lavoro respiratorio, attuati mediante procedure riabilitative standard svolte nelle unità di terapia intensiva, hanno lo scopo di rinforzare i muscoli respiratori e di migliorare la funzione fisica.«Tali interventi potrebbero anche ridurre i tempi di degenza, sebbene i dati sull’argomento siano insufficienti e contraddittori» riprende l’autore, che assieme ai colleghi ha voluto verificare se la partecipazione dei pazienti ricoverati per insufficienza respiratoria a un programma pneumo-riabilitativo svolto da fisioterapisti in terapia intensiva fosse effettivamente associata a una riduzione dei tempi di degenza (Los) e a un miglioramento della funzione fisica. Allo scopo sono stati arruolati 300 pazienti in ventilazione meccanica assegnati in modo casuale al trattamento riabilitativo oggetto di studio o alle cure consuete, e seguiti per sei mesi. I pazienti nel gruppo riabilitazione hanno ricevuto il trattamento giornaliero fino al momento della dimissione. Al termine del follow-up i ricercatori hanno scoperto che la degenza media nel gruppo di studio era di 10 giorni, a fronte del medesimo intervallo anche nel gruppo di controllo. Dati sovrapponibili anche in termini di durata della ventilazione o del soggiorno in terapia intensiva. «I nostri dati non supportano alcuna efficacia in termini di riduzione della degenza e di miglioramento dello stato funzionale nei pazienti sottoposti a riabilitazione respiratoria in terapia intensiva» conclude Morris.

Jama 2016. doi:10.1001/jama.2016.7201
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.7201

Nell’artrosi del ginocchio il Tai Chi è efficace come la fisioterapia

Uno studio apparso sugli Annals of Internal Medicine conferma che l’antica pratica cinese del Tai Chi – nata come arte stile interno delle arti marziali ma diffusosi in in occidente come forma di ginnastica – è efficace anche come forma di medicina preventiva per l’artrosi del ginocchio. Il gruppo diretto da Chenchen Wang, della Tufts University di Boston, Massachusetts, ha condotto un trial multicentrico su circa 200 ultraquarantenni con artrosi del ginocchio, che sono stati assegnati con procedura randomizzata a due gruppi, sottoposti a due sessioni settimanali di fisioterapia per sei settimane (seguite da esercizi a casa per altre sei) oppure a due sessioni settimanali di Tai Chi, per dodici settimane. Il risultato al termine delle 12 settimane ha visto un significativo miglioramento alla scala per la misurazione del dolore, calato in entrambi i gruppi: sulla scala di 500 punti è sceso in media di 167 punti tra le persone che hanno svolto la ginnastica Tai Chi rispetto ai 143 di quelle sottoposte a fisioterapia, con una differenza non significativa tra i due gruppi, anche se il Tai Chi ha mostrato una maggiore efficacia nel ridurre la frequenza di depressione e nel migliorare i punteggi di qualità della vita. I benefici sono risultati ancora presenti, in entrambi i gruppi, a un anno dall’intervento. La conclusione dei ricercatori è chiara: «Il Tai Chi standardizzato dovrebbe essere considerato un’opzione terapeutica efficace per l’artrosi del ginocchio».

Ann Intern Med. Published online 17 May 2016 doi:10.7326/M15-2143
http://annals.org/article.aspx?articleid=2522435

Nei ragazzi con scoliosi il busto scongiura l’intervento
Il busto migliora la scoliosi dell’adolescente riducendo il rischio di chirurgia correttiva alla colonna, con benefici proporzionali all’uso dell’ortesi. Ecco, in sintesi, quanto conclude Braist, Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial, uno studio prospettico svolto in 25 centri canadesi e statunitensi e pubblicato sul New England Journal of Medicine. «La scoliosi idiopatica dell’adolescente è una curvatura laterale della colonna che supera i 10 gradi con rotazione vertebrale» spiega Matthew Dobbs, ortopedico alla Washington University School of Medicine e coautore dell’articolo. Considerando che la scoliosi colpisce il 3% dei bambini sotto i 16 anni, solo lo 0,4% di essi hanno bisogno di terapia. Le forme con oltre 50 gradi di deviazione, in particolare, hanno un elevato rischio di peggioramento anche in età adulta, ponendo quasi sempre indicazione chirurgica. «Negli Stati Uniti ci sono stati nel 2009 più di 3.600 ricoveri per chirurgia vertebrale su scoliosi idiopatica dell’adolescente, i cui costi totali, circa 514 milioni di dollari, sono secondi solo a quelli per l’intervento di appendicite nei bambini tra 10 e 17 anni di età» spiega l’ortopedico, sottolineando che il trattamento con rinforzi rigidi, cioè l’applicazione di un’ortesi toracolombosacrale, è il trattamento incruento più comune per prevenire l’accentuazione della curva scoliotica. «L’obiettivo dei busti è di contrastare il disallineamento della colonna con differenti pressioni all’interno del tutore, ma l’effetto specifico dell’ortesi toracolombosacrale sulla curva di progressione e sul tasso di chirurgia è rimasto finora poco chiaro» riprende Dobbs, spiegando che l’obiettivo del Braist era proprio questo: verificare l’efficacia del bustino rispetto alla semplice osservazione clinica nel prevenire la progressione della curva a 50 gradi o più, evitando l’intervento. E i dati dimostrano l’ipotesi, visto che lo studio è stato interrotto anzitempo a causa del significativo tasso di successo del trattamento: 72% contro un modesto 48% della sola osservazione clinica.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1307337

Caschi e paradenti non proteggono gli sportivi

Possono aiutare a prevenire alcuni tipi di lesioni alla faccia e alla testa, ma non ci sono evidenze che caschi e paradenti tengano lontani i traumi cranici, anzi potrebbero addirittura favorirli invogliando i giocatori a prendere rischi maggiori. Lo dice un documento pubblicato nella sezione Injury prevention and health protection del British journal of sports medicine, riscritto e approvato nell’ambito della quarta Conferenza internazionale sulla commozione cerebrale nello sport, tenutasi a Zurigo, in Svizzera, lo scorso novembre. Durante la 2 giorni di Zurigo, 32 ricercatori da tutto il mondo hanno fatto il punto sulla concussione, una condizione che, se non trattata in modo appropriato, può dare luogo a danni neurologici a lungo termine, soprattutto in sport come calcio, rugby, hockey su ghiaccio, equitazione, sci e boxe. Il Consensus statement on concussion in sport, questo il nome del documento, è la quarta revisione aggiornata di raccomandazioni scritte nel 2001 a Vienna, e fornisce le indicazioni su come riconoscere tempestivamente e trattare i casi di commozione cerebrale sulla base delle più recenti evidenze scientifiche. In particolare, queste linee guida sono rivolte ai medici dello sport e rappresentano un tentativo di fornire loro indicazioni pratiche su come valutare e trattare i traumi cerebrali, con particolare riferimento al tempo necessario prima che il giocatore ritorni in campo. Il secondo obiettivo del documento, che ha avuto anche il supporto di diverse organizzazioni sportive, come la Fifa o la commissione olimpica internazionale, è stato quello di creare consapevolezza verso questo tema delicato nel pubblico generale. In questo senso sono stati inclusi una sezione di domande-risposte, suggerimenti di ordine medico-legale e sulla prevenzione del trauma, oltre a uno strumento tascabile utile a riconoscere i sintomi del trauma cranico. «La definizione di commozione cerebrale non prevede necessariamente una perdita di coscienza» precisano Mark Aubry, della Federazione Internazionale di Hockey su ghiaccio,e colleghi firmatari. «I sintomi possono andare dal generico mal di testa alla perdita di memoria, dall’irritabilità al disturbo del sonno o al rallentamento dei tempi di reazione». Inoltre, c’è anche un focus sui bambini, che «non dovrebbero tornare a giocare il giorno stesso del trauma perché, in genere, richiedono tempi di ripresa più lunghi rispetto agli adulti».

http://bjsm.bmj.com/content/47/5/250.extract

Fratture post-menopausa hanno alto impatto su qualità vita

Uno studio internazionale su 50.461 donne in post-menopausa evidenzia un elevato impatto delle fratture non femorali e non vertebrali (Nhnv: non-hip, non-vertebral) sulla qualità della vita e suggerisce l’importanza di mettere in atto misure di prevenzione. A fronte di crescenti evidenze dell’aumento della morbilità e dei costi sanitari associati a queste fratture, gli autori ne hanno analizzata l’incidenza durante un periodo di un anno, distinguendo tra fratture Nhnv maggiori (bacino/gamba e spalla/braccio) e minori (polso/mano, caviglia/piede costola/clavicola). Le donne partecipanti allo studio hanno avuto complessivamente 1.822 fratture; nel 57% dei casi Nhnv minori e nel 26% Nhnv maggiori rispetto alle percentuali molto più contenute delle fratture a carico della colonna vertebrale (10%) e del femore (7%). La qualità della vita connessa alla salute è stata misurata attraverso lo strumento EuroQol EQ-5D, che ha mostrato un effetto negativo più marcato delle fratture spinali, seguite dalle Nhnv maggiori. Queste due tipologie hanno comportato i maggiori problemi in termini di mobilità e le fratture spinali hanno anche portato un minor grado di autonomia, più limitazione nelle attività e più dolore. Il deterioramento nella funzionalità fisica e nello stato generale di salute è stato superiore nelle fratture vertebrali e femorali. Nonostante queste fratture abbiano un impatto superiore, gli autori sottolineano che, anche in ragione della loro elevata frequenza, le fratture non femorali e non vertebrali richiedono una maggiore attenzione e prevenzione nell’ambito della cura delle persone con osteoporosi.

Osteoporos Int, 2012; 23(12):2863-71

Deambulazione predice cadute post-ictus subacuto

Un gruppo di ricercatori belgi, del dipartimento di scienze della riabilitazione e di fisioterapia dell’università di Ghent, è riuscito a identificare i pazienti affetti da ictus subacuto che sono a maggior rischio di cadute esaminando le caratteristiche della deambulazione attraverso la gait analysis. Oltre all’analisi “single task”, per la quale è stato chiesto ai pazienti semplicemente di camminare alla loro velocità abituale, è stata effettuata una valutazione mentre si chiedeva loro di svolgere, mentre camminavano, un compito secondario (dual task). In questa seconda modalità, si è misurata la capacità dei pazienti, durante la deambulazione, di parlare in modo fluente, di svolgere semplici operazioni aritmetiche o di enumerare il maggior numero possibile di animali. Per la sperimentazione gli autori hanno arruolato 32 pazienti con ictus subacuto in grado di camminare in modo indipendente, con o senza ausili per la deambulazione. Diciotto di loro (il 56,3%) sono caduti, dieci (31,3%) una volta sola e gli altri otto (25,0%) più volte. Dopo aver effettuato diversi tipi di misurazione, gli studiosi fiamminghi hanno identificato in particolare due parametri che hanno caratterizzato questi pazienti rispetto a coloro che non sono caduti: un’andatura a passi più brevi e una lunghezza ridotta del passo non paretico. Queste caratteristiche costituiscono dunque un fattore predittivo di cadute nella categoria di pazienti esaminata.

Arch Phys Med Rehabil, 2012 Nov 24. [Epub ahead of print]

Terapia fisica in gonartrosi: prove deboli di efficacia

Un team di ricercatori della University of Minnesota, in una revisione sistematica della letteratura, ha ricavato evidenze scientifiche piuttosto deboli riguardo all’efficacia degli interventi di terapia fisica sulla riduzione del dolore dovuto a osteoartrite del ginocchio. Gli autori hanno individuato 193 studi randomizzati controllati, pubblicati sulle riviste scientifiche dal 1970 a oggi e ne hanno analizzato i risultati esaminando i tipi di intervento e gli outcome clinici ottenuti in termini di riduzione del dolore e della disabilità fisica e di miglioramento delle funzionalità fisiche. In 11 studi, si sono avute evidenze di modesta qualità dell’efficacia degli esercizi aerobici sulla disabilità e in tre degli esercizi acquatici; una riduzione del dolore e una migliore funzionalità sono state associate in 19 studi agli esercizi aerobici, in 17 studi ad attività fisiche mirate al rafforzamento muscolare e in 6 a trattamenti di ultrasonografia. Diversi trial randomizzati controllati hanno in particolare documentato miglioramenti clinicamente rilevanti della pratica aerobica, ma anche della ginnastica in acqua e di esercizi di rafforzamento muscolare, nel contrastare dolore e disabilità, mentre altri tipi di intervento non hanno invece evidenziato benefici sostenuti nel tempo. Gli effetti avversi delle terapie fisiche sono stati molto rari e difficilmente tali da imporre un’interruzione del trattamento.
Ann Intern Med, 2012; 157(9):632-44

Modelli predittivi di evoluzione della lombalgia
Dopo aver individuato attraverso i registri elettronici 4.477 pazienti trattati per lombalgia acuta e cronica in 17 centri del servizio sanitario nazionale spagnolo, un team di ricercatori ha sviluppato un modello predittivo per valutare le probabilità che un paziente migliori le proprie condizioni, in base a una serie di fattori. In due controlli effettuati a distanza di tre mesi, gli autori hanno preso in considerazione numerose variabili: sesso, età, tipo di lavoro svolto, durata e gravità della sintomatologia dolorosa, l’estensione del dolore agli arti inferiori, grado di disabilità, evidenze di esami diagnostici per immagine e trattamenti ricevuti durante il periodo dello studio. Sulla base dei dati analizzati, sono stati poi predisposti tre diversi modelli di regressione logistica multivariata con l’obiettivo di prevedere i miglioramenti a tre mesi del mal di schiena, del dolore alle gambe e della disabilità. Tutti i modelli hanno mostrato una buona capacità predittiva. I fattori correlati a maggiori probabilità di miglioramento sono stati: il non essere stati sottoposti a chirurgia lombare, il trattamento con neuro-riflessoterapia e, per ciascun modello, un più alto valore alla baseline della variabile considerata e un valore più basso delle altre (per esempio, più mal di schiena, meno disabilità e meno dolore alle gambe alla baseline si associano a un più probabile miglioramento del mal di schiena). Altri fattori predittivi di miglioramento sono stati: per la lombalgia, una breve durata del dolore; per il male alle gambe, non aver ricevuto elettromiografia; per la disabilità, breve durata del dolore, l’assenza di degenerazione discale, essere stati trattati con miorilassanti e non con oppioidi.
Spine J, 2012 Nov 6. [Epub ahead of print]

Immobilità in Bpco aumenta rischio tromboembolismo venoso

I pazienti affetti da malattia polmonare cronica ostruttiva presentano un rischio maggiore di decesso durante l’ospedalizzazione ed entro 30 giorni dalla diagnosi di tromboembolismo venoso (Tev). L’immobilizzazione in questi soggetti è un fattore di rischio per outcome avversi. Lo si apprende da uno studio del Brigham and Women’s hospital della Harvard medical school a Boston. Coordinati da Gregory Piazza, gli autori hanno analizzato le caratteristiche cliniche, la profilassi, il trattamento e gli outcome di 2.488 pazienti con tromboembolismo venoso, di cui 484 (il 19,5%) avevano sofferto di broncopneumopatia cronica ostruttiva a differenza dei restanti 2004 (80,5%). I primi erano mediamente più anziani, con un’età media di 68 anni rispetto ai 63 dell’altro gruppo, presentavano più spesso un’insufficienza cardiaca (35,5% contro 12,9%) ed erano maggiormente costretti a immobilità (53,5% contro 43,3%). Tra i pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva si è avuto una maggiore mortalità ospedaliera, con una percentuale di decessi del 6,8% rispetto al 4%, e più rapidamente, ovvero entro 30 giorni dalla diagnosi di tromboembolismo venoso nel 12,6% dei casi, quasi il doppio rispetto al 6,5% dei soggetti di controllo. La maggiore frequenza di profilassi per il tromboembolismo venoso non è servita a ridurre la mortalità ai livelli dei soggetti senza broncopneumopatia cronica ostruttiva e l’immobilità ha invece raddoppiato sia il rischio di decesso in ospedale che di decesso nei 30 giorni successivi alla diagnosi di tromboembolismo venoso.
Am J Med, 2012; 125(10):1010-8

Protesi rivestimento d’anca: fallimento dipende dal diametro

Un’analisi dei registri ortopedici di Inghilterra e Galles ha mostrato che le protesi di rivestimento d’anca negli uomini con teste femorali di grande diametro hanno una sopravvivenza simile alle altre opzioni chirurgiche, ma con piccoli diametri la sopravvivenza è inferiore e lo stesso avviene nelle donne, indipendentemente dal diametro della testa femorale. Le protesi di rivestimento, che permettono di conservare tutta o parte la testa femorale, si sono affermate come alternativa alla sostituzione totale d’anca soprattutto per i pazienti più giovani, con dimensioni variabili in modo da adattarsi alla testa del femore. Tra il 2003 e il 2010 gli autori dello studio hanno individuato i dati relativi a 434.560 interventi primari di sostituzione protesica d’anca, di cui 31.932 effettuati con protesi di rivestimento. Il primo risultato è che nelle donne questa opzione si è associata a una sopravvivenza dell’impianto inferiore rispetto alle protesi tradizionali: le percentuali di revisione nei cinque anni successivi all’intervento primario in donne di 55 anni è stata dell’8,3% per diametri della testa protesica di 42 mm e del 6,1% per diametri di 46 mm rispetto all’1,5% registrato in caso di protesi cementata con accoppiamento metallo-polietilene e diametro di 28 mm. Anche negli uomini con piccole teste femorali si sono avuti risultati negativi: in caso di intervento a 55 anni, la probabilità di revisione entro i cinque anni è stata del 4,1% con diametri protesici di 46 mm e del 2,6% con diametri di 54 mm, contro l’1,9% dell’intervento tradizionale. Solo negli uomini con testa femorale più grande le percentuali di fallimento sono risultate simili rispetto alla protesi totale.

Lancet, 2012 Oct 2. [Epub ahead of print]

Lesioni al gomito, risonanza con magnete apre prospettive

Secondo uno studio effettuato dall’università di Toronto insieme al Centro di Medicina atletica di Chicago, né la risonanza magnetica (Rm) né l’artrografia mediante risonanza magnetica (Arm) risultano molto efficaci nel rilevare le lesioni alla cartilagine del gomito mentre si nutrono speranze per la risonanza con magnete ad alta intensità di campo. I ricercatori canadesi e statunitensi hanno arruolato consecutivamente 31 soggetti con diagnosi di lesione articolare al gomito, con dolore articolare e limitazioni funzionali. Ogni paziente è stato sottoposto a Mri o Mra con magnete a 1,5 Tesla e poi a ispezione artroscopica allo scopo di individuare lesioni condrali in quattro aree: capitello, radio, troclea e ulna. Sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo e accuratezza dei test diagnostici sono stati valutati dalle immagini Rm e poi da queste confrontate con il gold standard, ovvero gli esiti artroscopici. La Rmi ha mostrato un’accuratezza del 45% per le lesioni condrali del radio, 65% per il capitello radiale, 20% per l’ulna e 30% per la troclea omerale. La Rma si associa a valori i molto simili: 45% per le lesioni nella regione del radio, 64% per il capitello, 18% per l’ulna e 27% per la troclea. Le due tecniche diagnostiche non hanno evidenziato la superficie intra-articolare con la stessa accuratezza dell’artroscopia, ma gli autori dello studio confidano che si possa ottenere una superiore accuratezza grazie ai magneti da 3 Tesla.
Clin J Sport Med, 2012; 22(5):403-7

Lesioni ischemiche silenti post-ictus predicono recidiva

Negli adulti di età inferiore ai 50 anni colpiti per la prima volta da ictus, le lesioni ischemiche silenti sono comuni e, secondo un trial clinico francese condotto presso l’ospedale universitario di Rouen, costituiscono un fattore in grado di predire una recidiva di ictus. Si è trattato di uno studio retrospettivo condotto tra il 2002 e il 2009 su un campione di 170 pazienti controllati attraverso le immagini della risonanza magnetica cerebrale. Le lesioni ischemiche silenti sono state definite in presenza di aree focali bianche (iperintense) nelle immagini in T2 uguali o superiori ai 3 mm senza corrispondenti sintomi focali, mentre la leucoaraiosi è stata definita da iperintensità focale, multifocale o confluente nelle sequenze pesate in T2. La risonanza magnetica ha evidenziato lesioni ischemiche silenti in 48 dei pazienti selezionati per lo studio (il 28,2%), mentre nessun soggetto ha mostrato leucoaraiosi isolate. Le lesioni ischemiche cerebrali silenti si sono associate a ipertensione, a emicrania con aura e a patologie cardiovascolari. Undici di questi pazienti (il 23%) hanno avuto una recidiva di ictus durante un follow-up che si è protratto mediamente per 25 mesi; invece, tra i soggetti che non presentavano lesioni ischemiche silenti, le recidive sono state molto meno frequenti (6,5%).
Neurology, 2012; 79(12):1208-14

Attività aerobica riduce sovrappeso e rischi in bambini obesi

In uno studio su 222 bambini sedentari sovrappeso od obesi, un programma di 20 o 40 minuti di esercizi aerobici ha mostrato, dopo 13 settimane, un miglioramento della fitness, benefici riguardo all’insulino-resistenza e all’adiposità generale e viscerale, indipendentemente dal sesso. I partecipanti, dall’età media di 9,4 anni, per il 42% maschi, per il 58% di colore e per la maggior parte obesi (85%), sono stati arruolati in 15 scuole pubbliche in Georgia, negli Stati Uniti. Suddivisi in tre gruppi, 71 bambini hanno ricevuto un training aerobico della durata di 20 minuti al giorno per cinque giorni alla settimana, 73 hanno praticato gli stessi esercizi per 40 minuti giornalieri, mentre i rimanenti 78 hanno continuato la loro normale attività fisica. Il programma è durato 13 settimane, al termine delle quali si sono rilevate le differenze riguardo a diversi fattori. L’area sotto la curva dell’insulina (indicativa di rischio di diabete) nel gruppo di bambini sottoposti a esercizi di durata maggiore, si è ridotta mediamente di 3,56 punti rispetto al gruppo di controllo, mentre si è avuto una riduzione media di 2,96 tra i bambini inseriti nel programma meno intenso. Anche il grasso corporeo e il grasso viscerale hanno mostrato variazioni differenti in relazione al diverso dosaggio di esercizi fisici praticati, con effetti più marcati associati al programma di 40 minuti giornalieri. Invece, gli effetti sulla fitness sono stati simili nei due gruppi di intervento e comunque positivi rispetto ai bambini che non avevano ricevuto il training aerobico.

JAMA, 2012; 308(11):1103-12

Dopo protesi anca o ginocchio sale rischio infarto

È stato condotto da un team di ricercatori danesi e olandesi uno studio che ha valutato il rischio di infarto miocardico dopo un intervento di artroprotesi d’anca o di ginocchio, trovandolo significativamente aumentato nei 15 giorni successivi all’intervento. Il trial, di tipo retrospettivo, si è avvalso dei registri ortopedici nazionali della Danimarca, che hanno permesso agli autori di disporre dei dati relativi a 95.227 pazienti sottoposti a sostituzione protesica d’anca o ginocchio dall’inizio del 1998 fino alla fine del 2007. Tre gruppi di controllo, formati da soggetti non protesizzati, sono stati scelti in modo da garantire un’omogeneità con i pazienti operati, dal punto di vista dell’età, del sesso e della provenienza geografica. L’analisi ha mostrato che, dopo l’intervento d’anca, il rischio di infarto miocardico è aumentato per due settimane in maniera consistente rispetto alle persone inserite nei gruppi di controllo (hazard ratio/Hr aggiustato: 25,5). Questo rischio si è mantenuto elevato fino alla sesta settimana (Hr aggiustato: 5,05) per poi diminuire fino a riportarsi ai livelli della baseline. I pazienti che hanno ricevuto una sostituzione protesica di ginocchio hanno corso un rischio ancora superiore nei primi 15 giorni (Hr aggiustato 30,9) che però si è riportato a valori normali fin dalla terza settimana. Il rischio assoluto di infarto è stato dello 0,51% nei pazienti operati con protesi d’anca e dello 0,21% in quelli operati al ginocchio. «La valutazione del rischio di infarto miocardico» concludono gli autori «dovrebbe essere presa in considerazione durante le prime 6 settimane successive a sostituzione protesica d’anca e nel corso delle prime 2 settimane dopo intervento al ginocchio».

Arch Intern Med, 2012; 172(16):1229-35

Agopuntura, efficacia modesta contro il dolore cronico

Una revisione sistematica della letteratura evidenzia l’efficacia dell’agopuntura come trattamento contro il dolore cronico ma sottolinea al contempo come la differenza rispetto all’agopuntura placebo (sham) sia piuttosto modesta: ciò fa pensare che una parte importante dei suoi effetti sia dovuta alla semplice applicazione degli aghi. La meta-analisi, che è frutto di una collaborazione tra ricercatori inglesi, tedeschi e americani, si è orientata all’esame di quattro condizioni antalgiche – dolore a collo e schiena, osteoartrosi, mal di testa cronico e dolore alla spalla – e ha portato a individuare 29 studi randomizzati e controllati, su un insieme complessivo di 17.922 pazienti. L’analisi primaria, che ha incluso tutti gli Rct eleggibili, ha dimostrato la superiorità dell’agopuntura in tutte le condizioni considerate, rispetto sia alla sham sia all’assenza di trattamento; tale superiorità si è mantenuta anche dopo l’esclusione di alcuni studi impostati in modo da portare a un risultato favorevole per l’agopuntura. Nel sottolineare l’importanza per la pratica clinica della dimostrazione di maggiore efficacia di questa antica terapia cinese rispetto all’agopuntura sham, gli autori ammettono però che questa differenza è minima. «Tuttavia» affermano «medici e pazienti non devono scegliere tra agopuntura tradizionale e sham, ma se rivolgersi a un agopuntore oppure no: in questo caso la maggiore efficacia nel combattere il dolore cronico rispetto al non trattamento è significativa ed è confermata dagli studi scientifici pubblicati finora».

Arch Intern Med, 2012 Sep 10:1-10. [Epub ahead of print]

Fisioterapia utile in attesa di protesi d’anca

Una revisione sistematica della letteratura condotta da due studiosi australiani indica che interventi mirati basati su esercizi fisioterapici sono in grado di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità nei pazienti in attesa di essere sottoposti a sostituzione d’anca, ma non in quelli che attendono l’intervento di artroprotesi di ginocchio. La ricerca ha portato a individuare, nei principali database scientifici, 18 trial randomizzati o quasi-randomizzati che hanno soddisfatto i criteri di inclusione scelti: avevano infatti messo a confronto gruppi di intervento con gruppi di controllo, tutti composti da pazienti destinati a essere sottoposti a sostituzione d’anca o di ginocchio. Dolore, forza muscolare, velocità nella deambulazione e funzionalità fisica percepita sono state le principali variabili misurate negli studi. Per i pazienti in attesa di sostituzione artroscopica di ginocchio, la meta-analisi dei dati non ha permesso di individuare alcuna differenza significativa nella sintomatologia dolorosa o nella funzionalità tra chi ha praticato esercizi e coloro che invece erano stati inseriti nei gruppi di controllo. Invece, nei partecipanti sottoposti a un programma di esercizi prima dell’intervento di artroprotesi d’anca si è avuta sia una riduzione del dolore che un miglioramento funzionale.

Arch Phys Med Rehabil, 2012 Sep 4. [Epub ahead of print]

Pro e contro delle protesi d’anca cementate e non

Uno studio che giunge dall’università di Birmingham mostra che le protesi d’anca non cementate si associano a un aumento del rischio di revisioni, ma anche a una piccola, ma significativa, riduzione del rischio di decesso, rispetto alle protesi cementate. È una delle ricerche frutto della mole di dati contenuti nel registro nazionale ortopedico inglese, a cui i ricercatori hanno acceduto per analizzare la mortalità e le tempistiche degli interventi primari e secondari di sostituzione d’anca in 275.000 pazienti. Data la notevole eterogeneità dei soggetti, si è resa necessaria un’analisi multivariata che tenesse conto dei possibili fattori confondenti. Per quanto riguarda la mortalità, il risultato finale indica un rapporto di rischio (hazard ratio) di 1,11 tra i pazienti sottoposti a sostituzione d’anca con protesi cementate rispetto alle non cementate; il rischio di un intervento di revisione è stato però inferiore, con un hazard ratio di 0,53. Gli autori spiegano però che queste cifre si traducono in piccole differenze assolute. Sono state anche analizzate nello specifico le protesi di rivestimento Birmingham che, nell’analisi multivariata ristretta ai pazienti di sesso maschile, si sono associate a un tasso di mortalità più basso rispetto al complesso delle protesi non cementate e quindi, a maggior ragione, anche rispetto alle protesi cementate; anche in questo caso, tuttavia, le protesi cementate si sono mostrate migliori nel ridurre la percentuale degli interventi di revisione.

Bmj, 2012; 344:e3319

Protesi d’anca: sì ceramica-ceramica, no metallo-metallo

Le protesi articolari totali d’anca metallo-metallo determinano una scarsa sopravvivenza dell’impianto a confronto di altre opzioni e non dovrebbero essere utilizzate. Tutti i pazienti con accoppiamenti di questo tipo andrebbero attentamente monitorati, in particolare le giovani donne con innesto di teste femorali di grande diametro. L’accoppiamento ceramica-ceramica di ampio diametro sembra invece funzionare bene e pertanto se ne caldeggia l’uso continuato. È questo, secondo Alison J. Smith dell’università di Bristol (UK) e colleghi, l’esito dell’analisi di un’ampia casistica, tratta dal National Joint Registry dell’Inghilterra e del Galles, relativa a 402.501 interventi di artroplastica primaria d’anca avvenuti tra il 2003 e il 2011, di cui 31.171 con impianto metallo-metallo. In tale periodo l’operazione di sostituzione totale d’anca ha fatto registrare elevati tassi di fallimento. L’insuccesso è apparso correlato alla dimensione della testa femorale, tanto più precoce quanto maggiore era il diametro della testa stessa. I tassi di revisione a 5 anni nelle giovani donne si sono attestati a 6,1% nel caso di impianti metallo-metallo da 46 mm, da confrontare all’1,6% per le protesi metallo-polietilene da 28 mm. All’opposto, nel caso delle articolazioni ceramica-ceramica le dimensioni più elevate della testa sono risultate associate ad aumentata sopravvivenza dell’impianto, con un tasso di revisione a 5 anni del 3,3% con 28 mm e del 2% con 40 mm in uomini di 60 anni.

Lancet, 2012; 379(9822):1199-204

Artrosi dell’anca: sostituzione totale vs resurfacing

Nei pazienti affetti da grave artrosi dell’anca, non si nota una differenza di funzionalità tra quanti, a distanza di un anno dall’intervento, sono stati sottoposti ad artroplastica totale (completa sostituzione della testa e del collo femorali) oppure a “resurfacing” (sostituzione della sola superficie articolare della testa femorale, con mantenimento del collo del femore). Restano incerti gli outcome a lungo termine. È quanto deriva dall’esperienza di Matthew L. Costa, dell’università di Warwick, a Coventry (UK), e della sua équipe, autori di una ricerca condotta su 126 pazienti di età superiore a 18 anni con grave artrosi dell’anca e considerati eligibili al resurfacing, allo scopo di confrontare l’efficacia clinica ed economica di questa tecnica con quella più tradizionale. Il team ha assegnato, in modo randomizzato, 60 pazienti all’effettuazione del resurfacing, e 66 all’artroplastica totale. Come principali misure di outcome si è assunta la funzionalità dell’anca a 12 mesi dopo la chirurgia, valutata con gli score Oxford e Harris. L’analisi intention-to-treat non ha evidenziato differenze nella funzione dell’articolazione tra i 2 gruppi a 12 mesi, e i punteggi Oxford e Harris riferiti all’anca sono apparsi sostanzialmente sovrapponibili. Ciò nonostante, affermano gli autori dello studio, non si può escludere con certezza che vi possano essere differenze clinicamente significative nella funzionalità dell’anca nel breve termine. Infine, seppure non si siano registrate differenze nei tassi di complicanze tra i due gruppi di trattamento, si è riscontrato un maggiore numero di complicanze in sede di ferita chirurgica nel gruppo artroplastica totale, mentre in quello resurfacing si sono avuti più eventi tromboembolici.

BMJ, 2012; 344:e2147

Instabilità post-artroprotesi d’anca: riconoscere la causa

L’instabilità è una delle principali cause di fallimento degli interventi di artroprotesi totale d’anca: nel 21% dei casi è dovuta a più fattori eziologici e una loro conoscenza è essenziale per un piano di trattamento efficace. Lo afferma un gruppo di ricercatori guidati da Glenn D. Wera, del Case Western Reserve University di Cleveland, in Ohio, che ha analizzato 75 pazienti sottoposti a interventi di revisione, classificandoli secondo sei eziologie principali di revisione. L’insufficienza degli abduttori dell’anca è stata la più comune, con un percentuale del 36% ed è risultata la più difficile da trattare. Errori di posizionamento della coppa acetabolare hanno riguardato il 33% dei casi mentre, in misura minore, si sono verificati malposizionamento delle componenti femorali (8%), fenomeni di “impingement” o attrito (9%) e usura dei materiali (7%). Infine, nel 7% dei pazienti esaminati, non si è riusciti a determinare precisamente la causa dell’instabilità. Dopo un follow-up medio di 35,3 mesi nel 14,6% dei soggetti si è prodotta nuovamente una lussazione; le revisioni acetabolari sono risultate protettive contro questa eventualità. Un’analisi di sopravvivenza con il metodo di Kaplan-Meier ha rivelato una percentuale di sopravvivenza del 79% a cinque anni. Escludendo i casi di insufficienza degli abduttori dell’anca, il successo è stato del 90%.

J Arthroplasty, 2012; 27(5):710-5

Nessun aumento di tumore nei pazienti con protesi d’anca

Risultati rassicuranti giungono da uno studio che ha indagato il rischio di tumori nei pazienti sottoposti a protesi d’anca con giunzione metallo-metallo rispetto ad altri accoppiamenti e rispetto alla popolazione generale. Ricercatori britannici si sono avvalsi dei dati registrati nei registri ortopedici di Inghilterra e Galles per recuperare i dati relativi a 40.576 pazienti che avevano ricevuto una sostituzione protesica d’anca metallo-metallo e a 248.995 soggetti per i quali erano stati utilizzati accoppiamenti realizzati con altri materiali. Per tutti questi soggetti è stata calcolata l’incidenza di tutti i tipi di tumori e quella specifica dei melanomi maligni, dei tumori ematologici, prostatici e renali. L’analisi ha evidenziato una percentuale bassa di nuove diagnosi di cancro successive a sostituzione d’anca: 1,25% all’anno, valore inferiore rispetto a quello previsto nella popolazione generale di pari età e dello stesso genere. In particolare, il ricorso a superfici metalliche non si è associato ad alcun aumento di rischio complessivo di diagnosi tumorale nei sette anni successivi all’intervento (ma il follow-up medio è stato di tre anni). Analoghi risultati si sono avuti restringendo l’analisi a singole forme tumorali. I dati sono indubbiamente confortanti, ma sono gli stessi autori a ricordare che alcuni tipi di tumore hanno un lungo periodo di latenza e a far rilevare che si è trattato di uno studio osservazionale e non randomizzato, in cui i dati ospedalieri raccolti potrebbero sottostimare il numero di diagnosi di tumore.

BMJ, 2012; 344:e2383

Lesione crociato, in adolescenti meglio terapia conservativa

I risultati del trattamento conservativo delle lesioni parziali del legamento crociato posteriore o delle avulsioni composte sono buoni nei giovani pazienti, secondo uno studio del Children’s Hospital di Boston. Gli autori hanno preso in considerazione 25 pazienti fino ai 18 anni di età, che dal 1993 al 2009 sono stati sottoposti a trattamento per 26 lesioni del crociato posteriore (in un caso il danno era bilaterale). Tra questi, 15 sono stati indirizzati alla chirurgia, mentre gli altri 11 hanno ricevuto una terapia di tipo conservativo. Questi ultimi, dopo un follow-up medio di 26,7 mesi sono tornati tutti alle attività quotidiane e sportive senza più avvertire sintomi di instabilità. Lo stesso risultato è stato raggiunto in quasi tutti i pazienti (14 su 15) che avevano subito l’intervento chirurgico, seguiti per un follow-up di durata analoga (27,8 mesi in media). I ricercatori hanno anche rilevato i punteggi Ikdc (International knee documentation committee), della scala di Lysholm e della scala di Tegner per valutare più precisamente il recupero funzionale e sportivo; nei pazienti non operati i valori sono stati rispettivamente di 87,4, 89,0 e 7,5 mentre in coloro che avevano ricevuto il trattamento chirurgico si sono rilevati indici di 81,3, 80,1 e 7,2. In entrambi i gruppi, nei ragazzi con dislocazione del ginocchio il recupero è stato inferiore con punteggio Ikdc che si è attestato mediamente a 70,2 rispetto all’85 rilevato negli altri soggetti.

J Pediatr Orthop, 2012; 32(6):553-60

Rigidità mattutina associata a discopatia e osteoartrite

La rigidità vertebrale mattutina si associa con la degenerazione del disco lombare e la correlazione aumenta quando la sensazione di rigidità si accompagna a dolore alla schiena. La correlazione è simile a quella che si riscontra tra l’osteoartrite e rigidità mattutina alle gambe, a livello del ginocchio e dell’anca. È uno dei risultati del Rotterdam Study, effettuato da ricercatori olandesi. Lo studio trasversale sulla popolazione generale ha coinvolto 2.819 soggetti di almeno 55 anni, sottoposti a radiografie lombari laterali (da L1-2 a L5-S1) per la misurazione degli spazi discali intervertebrali e degli osteofiti. Si è usata l’analisi di regressione logistica per valutare la correlazione tra la rigidità mattutina con la lombalgia, la degenerazione discale lombare (distinta in due tipi: presenza di osteofiti e stenosi lombare o “narrowing”), i vari sintomi e i reperti radiografici. Entrambe le definizioni di degenerazione discale lombare sono risultate associate alla rigidità vertebrale mattutina (odds ratio corrette, aOR: 1,5 per osteofiti e 1,8 per narrowing; in entrambi i casi i valori apparivano aumentati quando la rigidità vertebrale mattutina era accompagnata da dolore alla schiena: aOR: 1,5 e 2,5, rispetttivamente). Nei casi in cui la rigidità mattutina agli arti inferiori era combinata a dolore a livello del ginocchio o dell’anca, la correlazione con l’osteoartrite del ginocchio e dell’anca si è attestata a: aOR: 3,0 per il ginocchio e 3,1 per l’anca.

Osteoarthritis Cartilage, 2012; 20(9):982-7

Pseudoparalisi risolta da riparazione cuffia dei rotatori

La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori unita a tecniche di mobilizzazione può portare alla remissione della pseudoparalisi nel 90% dei pazienti che non hanno subito precedenti interventi. Lo dimostra uno studio retrospettivo della Oregon health & science University di Portland, che ha esaminato pazienti con lesioni massive della cuffia dei rotatori riparati per via artroscopica lungo un periodo di 10 anni. I partecipanti sono stati assegnati a due gruppi, distinguendo tra coloro che si erano sottoposti a chirurgia primaria e quelli che avevano ricevuto un intervento di revisione. La pseudoparalisi è stata definita in presenza di una flessione anteriore attiva non superiore ai 90° con flessione anteriore passiva completa. I ricercatori erano interessati a capire in che misura la chirurgia fosse efficace nel risolvere la pseudoparalisi, a verificare l’outcome funzionale e la presenza di complicazioni a un minimo di due anni di distanza dall’intervento. Tra i 39 pazienti sottoposti a intervento primario, dall’età media di 62 anni, la flessione anteriore attiva è migliorata notevolmente, passando da una media di 49° a una di 155° e la pseudoparalisi si è risolta nel 90% dei casi. Anche i 14 interventi di revisione (età media dei pazienti 63 anni) hanno prodotto un buon miglioramento nella flessione anteriore attiva, passata mediamente dai 43° ai 109°, mentre la pseudoparalisi è stata superata solo nel 43% dei casi. Anche le complicazioni sono state più frequenti tra i pazienti sottoposti a re-intervento.

Arthroscopy, 2012; 28(9):1214-9

Anomalie al ginocchio, risonanza meglio di radiografie

Nell’ambito del Framingham Osteoarthritis Study, le immagini ottenute tramite risonanza magnetica mostrano lesioni nell’articolazione tibio-femorale nella maggior parte degli uomini di mezza età e anziani in cui le radiografie al ginocchio non evidenziano segni di osteoartrite. Nella cittadina di Framingham, nel Massachusetts, 710 persone con più di cinquant’anni, che all’esame radiografico avevano un indice di Kellgren-Lawrence pari a zero, quindi senza evidenza di osteoartrite al ginocchio, sono stati sottoposti a risonanza magnetica. Tra i partecipanti, il 55% era costituito da donne, il 93% di razza bianca e il 29% aveva avuto dolori al ginocchio nel mese precedente; l’età media era di 62,3 anni e l’indice di massa corporea era in media di 27,9. L’analisi delle immagini Rm ha indicato una percentuale dell’89% dei soggetti con almeno una anomalia; la più comune tra queste è stata la presenza di osteofiti, riscontrata nel 74% dei soggetti, seguita da danni alla cartilagine (74%) e da lesioni del midollo osseo (52%). Si sono avute percentuali inferiori di altre anomalie come cisti subcondrali, lesioni al menisco, sinoviti o lesioni legamentose. Le anomalie sono state sempre più frequenti con l’aumentare dell’età dei partecipanti, mentre non si sono rilevate differenze significative rispetto ad altre variabili, come il sesso o l’indice di massa corporea. La presenza di almeno un’anomalia è stata elevata indipendentemente dal dolore nell’articolazione, ma con percentuali differenti: 90-97% in chi aveva segnalato una sintomatologia dolorosa rispetto all’86-88% negli altri.

BMJ, 2012; 345:e5339

Quadricipite più piccolo indice di osteoartrosi femoro-rotulea

Uno studio condotto presso le università di Melbourne e del Queensland, in Australia, evidenzia il ridotto volume del muscolo quadricipite come una delle caratteristiche dell’osteoartrosi all’articolazione femoro-rotulea. Gli autori hanno esaminato 22 pazienti con più di quarant’anni affetti da questa patologia e 11 pazienti di età simile che sono serviti come gruppo di controllo. Le immagini prodotte dalla risonanza magnetica della coscia hanno permesso di misurare i volumi muscolari del vasto mediale, del vasto laterale, del vasto intermedio e del retto femorale, che sono stati poi normalizzati in base al peso corporeo, mentre la sezione trasversale del vasto mediale e laterale è stata misurata a dieci livelli diversi a partire dai condili femorali. Ne è risultato che i soggetti con osteoartrosi all’articolazione femoro-rotulea avevano volumi normalizzati inferiori del muscolo vasto mediale (con una differenza media di 0,90 cm cubici/kg), del vasto laterale (1,50 cm cubici/kg) e del retto femorale (0,71 cm cubici/kg), mentre non sono state osservate differenze nel rapporto tra il volume del vasto mediale e del vasto laterale. Le sezioni trasversali misurate circa 8 cm al di sopra dei condili femorali nel gruppo di controllo e 12 cm nel gruppo con osteoartrosi sono state le misure maggiormente in grado di predire il volume del vasto mediale, mentre il volume del muscolo vasto laterale si è potuto stimare nel modo migliore a partire dalla sezione trasversale rilevata rispettivamente a 24 cm e a 20 cm dai condili. L’anatomia dei due muscoli è differente e riflette in maniera diversa la riduzione associata con l’osteoartrosi.

Osteoarthritis Cartilage, 2012; 20(8):863-8

Lombalgia, benefica la terapia cognitivo-comportamentale

Un programma intensivo di due settimane di interventi cognitivo-comportamentali, in pazienti selezionati e motivati con mal di schiena cronico, produce benefici che si sono mantengono stabili a un controllo a due anni. Lo ha dimostrato un gruppo di ricercatori olandesi, che ha esteso uno studio in cui era stata valutata l’efficacia di un intervento intensivo cognitivo-comportamentale sulla gestione del dolore alla distanza di un anno. Gli autori hanno registrato nei pazienti le variazioni della qualità della vita, della funzionalità quotidiana, dell’intensità dei sintomi dolorosi e del disturbo arrecato dal dolore allo svolgimento delle normali attività, oltre a controllare l’utilizzo di farmaci antalgici e il ricorso a servizi assistenziali. Gli stessi controlli sono stati effettuati in un follow-up a due anni e questo ha permesso di verificare la stabilità dei miglioramenti. Dei 90 pazienti selezionati, 85 hanno risposto al questionario finale, da cui risulta che gli effetti prodotti dal programma sono stati notevoli, sia riguardo alla capacità di svolgere le normali attività quotidiane che in generale sulla qualità di vita, che sono migliorate nel 65% dei partecipanti. Prima del trattamento, tutti i pazienti avevano sentito la necessità di rivolgersi al proprio medico di base oppure a uno specialista; invece, al controllo effettuato alla distanza di due anni, il 73% di loro ha dichiarato di non aver consultato medici a causa del mal di schiena nell’anno precedente. Inoltre, il 57% dei partecipanti non ha assunto alcun farmaco per ridurre il dolore, la percentuale di coloro che facevano uso di oppioidi è diminuita e l’81% ha dichiarato di svolgere un’attività lavorativa.
Eur Spine J, 2012; 21(7):1257-64

La viscosupplementazione è irrilevante nella gonartrosi

Nei pazienti con gonartrosi, l’iniezione intrarticolare di acido ialuronico (o viscosupplementazione) si associa a benefici clinici irrilevanti e a un aumentato rischio di eventi avversi gravi. Il pesante giudizio su una delle più diffuse terapie sintomatologiche per l’artrosi del ginocchio è stato pronunciato da un board internazionale (al quale ha partecipato, per l’Italia, l’università “Gabriele d’Annunzio” di Chieti) che ha effettuata una revisione sistematica con metanalisi di 89 trial randomizzati, per un totale di 12.667 pazienti adulti con gonartrosi, in cui la viscosupplementazione era messa a confronto con una tecnica simulate (sham) o con l’assenza di intervento. L’intensità del dolore e le riacutizzazioni sono state scelte come outcome primari, mentre quelli secondari riguardavano la funzione e gli eventi avversi. Nel complesso 71 trial (n=9.617) hanno mostrato una lieve riduzione del dolore mediante iniezione di acido ialuronico (effect size, dimensioni dell’effetto: -0,37). Si è rilevata una forte eterogeneità tra i trial e si è notato come le dimensioni dello studio, la valutazione in cieco dell’outcome e lo stato di pubblicazione fossero associati all’effect size. In 5 studi non pubblicati (n=1.149) quest’ultimo era pari a -0,03. In 18 ampi trial (n=5.094) con valutazione dell’esito in cieco è stato valutato un effect size clinicamente irrilevante, pari a -0,11. In 6 studi (n=811) è risultato che la viscosupplementazione aumentava, seppure in modo non statisticamente significativo, il rischio di riacutizzazioni (rischio relativo, Rr: 1,51). In 14 trial (n=3.667), infine, è apparso che l’iniezione intrarticolare di acido ialuronico aumentava il rischio di gravi eventi avversi

(Rr: 1,41).Ann Intern Med, 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

Fratture colonna, lesioni e poco esercizio predicono scarso recupero

La presenza di lesioni nella parte centrale della colonna e la mancanza di esercizio fisico regolare rendono difficile il recupero delle capacità di svolgere le normali attività quotidiane dopo una frattura vertebrale osteoporotica. L’individuazione di questi due fattori prognostici si deve a uno studio prospettico giapponese condotto su 310 pazienti in 25 centri ospedalieri, trattati in modo conservativo senza chirurgia. In ognuno di questi, all’arruolamento e 6 mesi dopo la frattura si sono valutati il dolore, la capacità di svolgere l’attività quotidiana (Adl), la qualità di vita (Qol). Al follow-up stabilito, l’Adl è apparso ridotto nel 21,3% dei pazienti. All’analisi univariata è emerso che fossero significativamente associati con una diminuzione dell’Adl, l’età superiore a 75 anni, il genere femminile, la presenza di 2 o più pregresse fratture vertebrali, l’esistenza di una lesione nella parte centrale della colonna e la mancanza di un regolare esercizio fisico prima della frattura. Di questi fattori di rischio, all’analisi multivariata si sono confermati solo gli ultimi due, con valori di odds ratio rispettivamente di 2,26 e 2,49. I pazienti che presentano questi fattori di rischio, sostiene Tomiya Matsumoto dell’università di Osaka, autore dello studio, dovrebbero essere monitorati con maggiore attenzione e trattati in modo più intensivo.

Spine, 2012; 37(13):1115-21

Modelli di mortalità per ictus: va considerata la gravità

Nei modelli di rischio della mortalità ospedaliera dei pazienti con ictus ischemico a trenta giorni dall’evento, se si prende in considerazione la gravità dell’ictus si ottiene una misura più precisa della valutazione dell’outcome che identifica l’efficacia degli ospedali; si tratta di un parametro che influenza direttamente gli incentivi che, negli Stati Uniti, vengono erogati alle strutture ospedaliere. Infatti lo studio è americano ed è stato effettuato su 782 centri e 127.950 pazienti assicurati Medicare colpiti da ictus ischemico dal 2003 al 2009, con gravità valutata secondo il National institute of health stroke scale (Nihss). Questo indice può variare tra zero e 42 e i valori crescenti indicano una maggiore gravità dell’ictus. Lo score medio del Nihss, nella popolazione esaminata, è stato di 8,23 mentre, entro i primi trenta giorni, sono deceduti 18.186 pazienti (il 14,5%). L’introduzione dell’indice Nihss tra i parametri utilizzati dal modello che rappresenta la mortalità ospedaliera lo ha reso molto più preciso e ha prodotto una diversa classificazione degli ospedali. In particolare, c’è stata una diversa valutazione delle strutture che si collocavano nella parte più alta (top 20%) e in quella più bassa (bottom 20%) della classifica: considerando il parametro della gravità dell’ictus, il 26,3% di loro è stato riclassificato, finendo nella fascia media. Il 57,7% degli ospedali in cui la mortalità era stata valutata come “peggiore rispetto alle attese” è rientrato tra quelli con mortalità “secondo le attese”. Dopo l’introduzione dell’indice Nihss, inoltre, si è avuto un miglioramento netto di riclassificazione del 93,1%.

JAMA, 2012; 308(3):257-64

Dolore cronico al collo, esercizi meglio con supervisione esperti

In uno studio randomizzato controllato americano su pazienti con dolori cronici al collo, esercizi di rafforzamento effettuati sotto supervisione, con o senza manipolazione, hanno prodotto risultati migliori rispetto agli esercizi svolti a casa, soprattutto nel breve termine. I 270 pazienti studiati lamentavano dolore al collo aspecifico che durava da almeno 12 settimane e di intensità almeno pari a 3 in una scala da 0 a 10. Un terzo di loro ha seguito un programma intenso di esercizi di rafforzamento con l’aiuto di terapisti e la supervisione di clinici combinati con interventi di manipolazione spinale o di mobilizzazione, un altro terzo ha effettuato gli stessi esercizi ma senza manipolazione, mentre ai rimanenti sono stati assegnati esercizi più blandi da eseguire a casa. Oltre che al basale, gli autori dello studio hanno controllato i partecipanti dopo 4, 12, 26 e 52 settimane, verificando la presenza e l’intensità del dolore oltre ad eventuali disabilità, allo stato di salute generale, all’uso di medicinali, all’effetto percepito e alla soddisfazione riguardo al trattamento ricevuto. Gli esercizi intensi, effettuati sotto la supervisione di esperti, hanno mostrato un’efficacia maggiore nel ridurre il dolore rispetto al programma domiciliare, mentre la manipolazione non ha prodotto un miglioramento aggiuntivo. Gli effetti sono stati evidenti soprattutto nel controllo dopo 12 settimane; a un anno le differenze si sono affievolite, ma un’analisi statistica complessiva ne ha confermato il vantaggio. Risultati analoghi si sono registrati anche considerando l’effetto percepito e la soddisfazione dei pazienti.

Spine, 2012 May 15; 37(11):903-14

Depressione: attività fisica inefficace, anche se supportata

In uno studio della University of Bristol, un programma di attività fisica facilitata aggiunta alle usuali terapie contro la depressione non ha prodotto miglioramenti nella patologia né ha portato alla riduzione dell’utilizzo di farmaci antidepressivi. Il trial si è indirizzato a 361 adulti, dai 18 fino ai 69 anni, che si erano di recente rivolti al proprio medico di base accusando i sintomi depressivi, poi confermata attraverso l’analisi delle risposte all’inventario Beck della depressione. Oltre all’usuale intervento farmacologico, ai partecipanti è stato proposto un programma della durata di otto mesi, costituito da tre sessioni vis-a-vis e da dieci colloqui telefonici con un facilitatore di attività fisica esperto. L’intervento è stato studiato allo scopo di fornire un supporto motivazionale alla pratica di una regolare attività fisica. Al momento di valutare i risultati dell’intervento, non si è avuta nessuna evidenza di miglioramento dell’umore rispetto ai pazienti trattati solo con i farmaci. Nel controllo a quattro mesi c’è stata una diminuzione nel punteggio medio ottenuto con l’inventario Beck, ma solo di 0,54 punti. Analogamente, il gruppo di intervento non ha fatto registrare progressi a otto e dodici mesi. Il trattamento non è neppure servito a diminuire l’utilizzo di antidepressivi lungo la durata dello studio. L’attività di counseling è servita effettivamente a convincere i pazienti a fare più esercizio fisico, ma la maggiore attività non si è tradotta in un’attenuazione dei sintomi della depressione.

Bmj, 2012;344:e2758

Potenziato l’algoritmo su rischio fratture osteoporotiche

Due ricercatrici inglesi hanno sviluppato e convalidato una versione modificata di un algoritmo in grado di stimare nella popolazione il rischio di fatture osteoporotiche o di frattura d’anca. Imponenti i numeri dello studio che, utilizzando dati forniti dai medici di base, ha analizzato 3.142.673 persone, dai trent’anni in su, per la derivazione dell’algoritmo e 1.583.373 per la sua validazione, per un totale rispettivamente di 23.608.337 e di 11.732.106 persone-anno. Sono stati identificate 59.772 diagnosi di fratture osteoporotiche nel gruppo di derivazione e 28.685 nel gruppo di controllo. Le autrici hanno rilevato numerosi fattori che si sono associati in modo significativo con il rischio di frattura nelle donne: età, indice di massa corporea, provenienza etnica, consumo di alcol, abitudine al fumo, broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma, tumori di qualsiasi tipo, malattie cardiovascolari, demenza, diagnosi di epilessia e relativo trattamento, cadute e fratture precedenti, patologie epatiche croniche e renali, artrite reumatoide o lupus eritematoso sistemico, morbo di Parkinson, diabete, disturbi endocrini, malassorbimento gastrointestinale, storia familiare di osteoporosi e trattamento con antidepressivi, corticosteroidi, terapia di sostituzione ormonale. Tra gli uomini i fattori di rischio sono pressoché gli stessi, a cui va aggiunto il fatto di risiedere in comunità per anziani, ma statisticamente le fratture – e specialmente quelle osteoporotiche – si sono avute in misura maggiore tra le donne. L’algoritmo, in una versione modificata rispetto a quella precedente del 2009, è risultato più preciso e ha spiegato il 71,7% delle fratture d’anca nelle donne e il 70,4% negli uomini.

Bmj 2012;344:e342

Danno strutturale in gonartrosi: in obesi migliora se peso cala

Nei soggetti obesi con artrosi del ginocchio, la presenza di un danno strutturale non preclude un miglioramento dei sintomi se si raggiunge un calo rilevante del peso corporeo. Lo rivelano i risultati di uno studio danese su 192 pazienti con età superiore ai 50 anni, indice di massa corporea di almeno 30kg/mq e osteoartrite del ginocchio. I partecipanti sono stati controllati attraverso radiografie e risonanza magnetica del ginocchio maggiormente sintomatico alla baseline e dopo 16 settimane, durante le quali sono stati sottoposti a un apposito programma dietetico e supportati con un’attività di counseling. Il danno strutturale è stato misurato grazie al Bloks (Boston-Leeds osteoarthritis knee score), l’ampiezza minima dello spazio articolare e lo score radiografico di Kellgren e Lawrence. Infine sono state misurate variabili, tra cui la forza muscolare e il grado di allineamento, considerate predittive di cambiamenti negli indici che valutano il grado di osteoartrite. Ne è risultato che il danno strutturale all’inizio del trial non si è associato in maniera statisticamente significativa ai cambiamenti riguardo alla funzionalità e al dolore dell’articolazione. Era già noto che la perdita di peso deve essere raccomandata per i pazienti con osteoartrosi di ginocchio e che nella maggior parte dei casi porta ad alleviare i sintomi; il trial danese indica che i benefici si estendono anche ai pazienti con danno strutturale.

Osteoarthritis Cartilage, 2012; 20(6):495-502

Le fratture femorali nei pazienti con protesi di ginocchio

Il trattamento delle fratture femorali distali dopo artroprotesi totale di ginocchio può essere molto complesso, richiede attrezzature specifiche e una notevole competenza chirurgica. Tre studiosi britannici e uno greco hanno esaminato la letteratura scientifica e hanno riassunto in un articolo le evidenze aggiornate sull’argomento. Gli autori fanno notare che l’incidenza delle fratture periprotesiche dell’estremo distale sopracondilare del femore sono destinate inevitabilmente ad aumentare con il maggior numero delle artroprotesi di ginocchio e con la crescente aspettativa di vita dei pazienti. Queste fratture dovrebbero essere trattate in centri specialistici in cui siano garantiti gli skill chirurgici necessari – traumatologia e artroplastica – e tutto il supporto perioperatorio. Le fratture con buon stock osseo distale e protesi femorale ben fissata possono essere trattate con il sistema delle placche bloccate o con chiodo endomidollare retrogrado. Per quelle fratture in cui la protesi femorale è stabile ma c’è una quantità di osso insufficiente per le viti di una placca bloccata standard o per un chiodo retrogrado, si può ricorrere a placche poliassiali o a una revisione della componente femorale. In caso di allentamento della protesi è opportuno un intervento di revisione. In pazienti in cattive condizioni di salute generale, si tende invece a preferire un trattamento non chirurgico. Gli autori, pur fornendo un algoritmo che può essere di ausilio per prendere le decisioni migliori, sottolineano che in questi casi il chirurgo deve «prepararsi per l’inaspettato»: spesso impianti che dalle immagini radiografiche appaiono ben fissati possono richiedere cambi di strategia quando, durante l’intervento, si verifica direttamente il reale stato delle cose.

Knee, 2012; 19(3):156-62

Osteoartrosi temporomandibolare: review Cochrane

Nel trattamento dell’osteoartrosi (Oa) dell’articolazione temporomandibolare (Atm) esistono evidenze sufficienti a dimostrare un’equivalente efficacia nel ridurre il dolore e il fastidio nella regione orofaciale tramite iniezioni intrarticolari di ialuronato di sodio o preparazioni cortisoniche, così come vi sono prove di una pari diminuzione algica ricorrendo al diclofenac sodico o a uno splint occlusale. Inoltre, la glucosamina sembra essere tanto efficace quanto l’ibuprofene. È l’esito di una revisione realizzata da Rafael F. de Souza dell’università di San Paolo (Brasile) e colleghi con l’obiettivo di confrontare i benefici ottenibili con le differenti opzioni chirurgiche e mediche nella gestione dell’osteartrosi dell’Atm. I ricercatori hanno consultato i principali archivi informatici, senza restrizioni linguistiche. Sono stati presi in considerazione trial randomizzati e controllati (Rct) che mettevano a confronto qualsiasi forma di terapia medica o chirurgica per l’Oa dell’Atm in adulti di età superiore ai 18 anni con diagnosi clinica e/o radiologica della patologia. Come outcome primari si sono considerati dolore/tumefazione/fastidio all’Atm o ai masseteri, l’autovalutazione del grado di movimento mandibolare e dei rumori articolari. Gli outcome secondari, invece, sono stati la qualità della vita o la soddisfazione del paziente valutati tramite questionario, i cambiamenti morfologici dell’Atm rilevati mediante imaging, i suoni articolari colti tramite auscultazione e qualsiasi evento avverso. Al termine, sono stati inclusi nella revisione 3 trial e il raggruppamento dei dati per l’effettuazione di una meta-analisi non è stato possibile per via dell’ampia diversità clinica tra gli studi. Data la scarsità di evidenze di alto livello riguardanti l’efficacia degli interventi, secondo gli autori di questa revisione andrebbe incoraggiato l’avvio di studi a piccoli gruppi paralleli che includano soggetti con diagnosi di certezza e soprattutto che si valutino alcuni dei possibili interventi chirurgici.
Cochrane Database Syst Rev, 2012; 4:CD007261

Chirurgia mammaria, meno linfedema con fisioterapia

Interventi fisioterapici precoci possono prevenire l’insorgenza di linfedema secondario a chirurgia per carcinoma mammario. è quanto pubblicato di recente su British medical journal da Maria Torres-Lacomba del physiotherapy Department, School of physiotherapy, Alcal de Henares University di Madrid. L’indagine ha riguardato 120 pazienti sottoposte ad asportazione chirurgica di linfonodi ascellari, tra maggio 2005 e giugno 2007. Per un intero anno, le partecipanti sono state randomizzate a un intervento educazionale (gruppo controllo) oppure a uno specifico programma di fisioterapia comprendente linfodrenaggio manuale, massaggio del tessuto cicatriziale ed esercizi della spalla. A tutto questo è stato abbinato anche l’intervento educazionale. Al termine del follow-up, il 16% delle pazienti ha sviluppato linfedema, di cui il 25% faceva parte del gruppo controllo e il 7% di quello sottoposto a fisioterapia. In conclusione, diagnosi di linfedema sono state quattro volte più numerose nel gruppo controllo, rispetto a quello trattato con approccio fisioterapico (fisioterapia/controllo, hard ratio = 0,26). BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396. doi: 10.1136/bmj.b5396.

Tossina botulinica: niente prove per il dolore cronico al collo

Non esistono prove scientifiche he le iniezioni di tossina botulinica portino benefici clinicamente rilevanti o statisticamente significativi in caso di dolore cronico al collo, con o senza associazione a cefalea cervicogenica. Allo stesso modo la letteratura non riporta alcun beneficio, sotto il profilo della disabilità e della qualità di vita, a 4 settimane e a 6 mesi dall’iniezione. È il verdetto di una revisione sistematica Cochrane effettuata da Pierre Langevin, dell’université Laval, a Quebec City (Canada), e colleghi. Dai ricercatori sono stati inclusi nell’analisi 9 trial (per un totale di 503 partecipanti), in cui era stata impiegata solo la tossina di tipo A. Evidenze di alta qualità indicano che, nei pazienti con dolore cronico del collo, iniettando tossina A o placebo (soluzione salina) dopo 4 settimane e 6 mesi si rilevano differenze di dolore minime o inesistenti (5 trial; n=252). Prove di qualità molto bassa, invece, riguardano minime o nulle differenze di dolore riscontrate, nella stessa tipologia di pazienti, in seguito alla somministrazione di tossina botulinica combinata con fisioterapia e analgesici, da un lato, e all’iniezione di salina sempre associata a fisioterapia e analgesici a 4 settimane (2 trial; n=95) e a 6 mesi (1 trial; n=24 partecipanti). Prove di qualità molto povera da 1 studio (n=32) non hanno evidenziato differenze tra tossina botulinica e placebo a 4 settimane e a 6 mesi nel trattamento della cefalea cronica cervicogenica. Ancora evidenze di qualità molto bassa da 1 trial (31 partecipanti) hanno indicato una differenza di effetto percepito globale in favore della tossina botulinica rispetto al dolore cronico del collo a 4 setttimane. Sulla base delle prove disponibili, affermano gli autori, non si hanno motivazioni per supportare l’uso della tossina come terapia indipendente per il dolore al collo, ma si invitano i ricercatori a considerare studi futuri per chiarire se la dose da somministrare può essere ottimizzata per questo disturbo.

Cochrane Database Syst Rev, 2011; 7:CD008626

Bpco: riabilitazione polmonare riduce rischio cardiovascolare

I fattori di rischio cardiovascolare, tra cui la pressione arteriosa e pertanto la rigidità aortica, risultano migliorati nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) dopo un corso di riabilitazione polmonare standard multidisciplinare. È quanto ha dimostrato uno studio – condotto da Nichola S. Gale,del dipartimento di Fisioterapia dell’università di Cardiff (Regno Unito), e collaboratori – in cui 32 pazienti stabili con Bpco in riabilitazione avviata sono stati messi a confronto con 20 controlli corrispondenti per età e genere. In tutti i partecipanti sono stati misurati la velocità d’onda di polso aortica (Pwv), fattore predittivo indipendente non invasivo di rischio cardiovascolare, la pressione arteriosa, l’interleuchina-6 (Il-6), la glicemia a digiuno e il profilo lipidico. Queste rilevazioni, insieme al test del cammino incrementale (Incremental shuttle walk test, Iswt), sono state ripetute nei pazienti che hanno completato la riabilitazione polmonare. All’inizio di quest’ultima la Pwv aortica risultava aumentata nei pazienti rispetto ai controlli, nonostante fossero simili il valore di pressione arteriosa, l’età e il genere. Anche l’Il-6 appariva incrementata. Nei 22 pazienti che hanno portato a termine lo studio, la riabilitazione ha ridotto la Pwv aortica media da 9,8 a 9,3 m/s, e i valori pressori sistodiastolici rispettivamente di 10mmHg e 5mmHg. Sono migliorati anche la colesterolemia totale e l’Iswt. All’analisi di regressione lineare, la riduzione di Pwv aortica è stata attribuita alla riduzione di pressione arteriosa.

BMC Pulm Med, 2011; 11(1):20

Mal di schiena cronico: scelta tra protesi discale e riabilitazione

Nei pazienti con mal di schiena cronico, la chirurgia con protesi discale determina un miglioramento significativamente maggiore dell’indice Oswestry per la disabilità rispetto alla riabilitazione. Tuttavia, secondo lo studio condotto da Christian Hellum dell’Ospedale universitario dell’Oslo e collaboratori del Gruppo di studio norvegese sulla colonna vertebrale, tale miglioramento non supera in maniera chiara la differenza di 10 punti tra i gruppi, ritenuto il valore minimo per poter parlare di importante differenza clinica. L’indagine ha arruolato 173 pazienti con una storia di dolore lombare da almeno un anno, con uno score di almeno 30 punti all’indice di Oswestry e alterazioni degenerative a livello di una o due vertebre lombari; 86 di questi pazienti sono stati avviati in modo randomizzato alla chirurgia. A due anni la differenza media tra i due gruppi era pari a -8,4 punti a favore della chirurgia (intervallo di confidenza 95% compreso tra -13,2 e -3,6). Per quanto concerne gli outcome secondari prespecificati si sono registrate significative differenze a favore della chirurgia per il dolore lombare (media: -12,2), soddisfazione dei pazienti (63% vs 39%), componente fisica dello score SF-36 (media: 5,8), autoefficacia per il dolore (media: 1,0) e scala Prolo (media: 0,9). Nessuna differenza significativa è emersa relativamente ad altri parametri tra i quali ritorno al lavoro, componente mentale dello score SF-36 ed EuroQol-5D. Gli autori evidenziano come le differenze dello score di Oswestry includano un ampio spettro di valori, comunque ben al di sotto di 10 punti: al momento della decisione terapeutica, quindi, si dovrà tenere conto sia dei rischi della chirurgia sia della sostanziale quota di miglioramento di cui beneficia una notevole percentuale di pazienti avviati a riabilitazione.

Bmj, 2011; 342:d2786

Bpco: ansia e depressione compromettono riabilitazione

Ansia e depressione sono significativamente associate a un’aumentata dispnea, a una ridotta performance funzionale e a una peggiore qualità di vita nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco). Tali associazioni negative restano stabili nel corso di un programma di riabilitazione (Pr), anche dopo aver conseguito un miglioramento della sintomatologia respiratoria. È quanto hanno evidenziato Andreas von Leupoldt, del dipartimento di Psicologia dell’università di Amburgo, e collaboratori, in uno studio volto a valutare l’impatto dei disturbi dell’umore sugli outcome della patologia respiratoria. A tale scopo, 238 pazienti con Bpco (età media: 62 anni) sono stati sottoposti a test del cammino per sei minuti (6Mwt) prima e dopo lo svolgimento di Pr. Inoltre, si sono misurate ansia, depressione e qualità di vita a riposo, dopo 6Mwt e nel corso delle normali attività. Fatta eccezione per la dispnea a riposo, si sono osservati miglioramenti in tutte le misure di esito dopo Pr. Mediante analisi di regressione multipla si è dimostrato che, prima e dopo Pr, ansia e depressione sono associate in modo significativo a una dispnea più grave dopo 6Mwt e in corso di attività, e a una ridotta qualità di vita, anche dopo aggiustamento per gli effetti dell’età, del sesso, della funzione polmonare e della condizione di fumatore. Inoltre l’ansia, prima e dopo Pr, è risultata correlata a una dispnea di grado maggiore a riposo, laddove la depressione era associata in modo significativo con una ridotta performance funzionale al 6Mwt. Questo risultati – concludono gli autori – sottolineano l’importanza clinica del riconoscimento e del trattamento degli stati di ansia e depressione nei pazienti con Bpco.

Chest, 2011 Mar 31. [Epub ahead of print]

Riabilitazione post-infarto basata sull’esercizio

La riabilitazione cardiaca (Cr) post-infarto miocardico basata sull’esercizio fisico è associata a riduzioni dei tassi di mortalità e di reinfarto. Lo dimostra una meta-analisi di trial randomizzati controllati – effettuata da Patrick R. Lawler, dell’università McGill di Montréal (Canada), e collaboratori – dalla quale è emerso come anche programmi di più breve periodo possano tradursi in outcomes migliorati a lungo termine (anche se occorrono ulteriori ricerche per confermare questi dati). L’interesse dell’argomento, spiegano gli autori, risiede nel fatto che la Cr mediante esercizio fisico rappresenta uno strumento sottoutilizzato per la prevenzione secondaria nel post-infarto, e che tale atteggiamento sembra risiedere nella mancanza di certezze riguardo la sua efficacia, specie in riferimento alla prevenzione del reinfarto. Si è allora eseguita una ricerca sistematica su Medline, e sono stati selezionati 34 trial randomizzati controllati (per un totale di 6.111 pazienti) riguardanti gli effetti della Cr post-infarto mediante esercizi fisici. Nel complesso i pazienti assegnati ai gruppi con esercizi presentavano un rischio minore di reinfarto (odds ratio, Or: 0,53), mortalità cardiaca (Or: 0,64) e mortalità per tutte le cause (Or: 0,74). Nelle analisi stratificate gli effetti del trattamento sono risultati costanti indipendentemente dai periodi dello studio, dalla durata della Cr o del tempo trascorso dopo l’intervento attivo. Da sottolineare, inoltre, che la Cr con training fisico ha mostrato effetti favorevoli su vari fattori di rischio cardiovascolare, come il fumo, la pressione arteriosa, il peso corporeo e il profilo lipidico. A Heart J, 2011 Sep 5. [Epub ahead of print]

Anziani in riabilitazione: capacità vitale e sopravvivenza

Dall’esame di pazienti anziani con disabilità impegnati in un periodo di riabilitazione, risulta che il migliore indice predittivo di sopravvivenza a 2 anni è la capacità vitale, insieme ad alti valori di albumina e a un basso Charlson comorbidity index score. Il dato emerge da uno studio prospettico trasversale effettuato da un gruppo di ricercatori guidato da Alessandra Marengoni dell’Unità geriatrica dell’università di Brescia su 243 persone di età pari o superiore a 65 anni, arruolate lungo un periodo di 12 mesi (2007-8) e seguite per 2 anni. Sono stati identificati alcuni possibili fattori predittivi di sopravvivenza da un ampio spettro di caratteristiche demografiche, cliniche (Charlson comorbity index, dati di laboratorio), nutrizionali (Mini-nutritional short-form, analisi bio-impedenzometrica) e respiratorie (spirometria). Si sono quindi utilizzati modelli di regressione logistica per valutare l’associazione tra le caratteristiche dei pazienti e la sopravvivenza. L’86,3% dei partecipanti (n=189) era vivo dopo 2 anni di follow-up. Vari elementi sono risultati significativamente associati alla sopravvivenza: l’età inferiore, un migliore stato funzionale alla dimissione, un più basso Charlson index score, valori più elevati di emoglobina e albumina alla dimissione,i valori più bassi di glicemia basale a digiuno, la capacità vitale e quella inspiratoria. Nel modello multivariato, i più alti valori di capacità vitale e albumina erano associati con la sopravvivenza (odds ratio, rispettivamente: 6,2 e 3,7) mentre il Charlson comorbidity index (0,77) e il genere maschile (0,23) hanno mostrato una correlazione inversa.

Eur J Intern Med, 2012 Apr 4. [Epub ahead of print]