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STRAPPI A MENISCO E OSTEOARTROSI: CHIRURGIA PARI ALLA FISIOTERAPIA - da Luca il 22/03/2013 @ 10:30

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In caso di lacerazioni del menisco in presenza di osteoartrite del ginocchio, l’intervento chirurgico non migliora il recupero della funzionalità più di quanto faccia la terapia fisica. È questa la conclusione di uno studio che ha coinvolto 7 centri statunitensi coordinati da ricercatori del Brigham and women’s hospital di Boston, Massachusetts, pubblicato sull’ultimo numero di New England Journal of Medicine. Nei pazienti sintomatici con strappi meniscali e osteoartrite, l’efficacia della meniscectomia parziale artroscopica era stata finora valutata solo in un piccolo trial monocentrico che non aveva individuato una differenza significativa tra intervento chirurgico e fisioterapia. «Dati l’elevata frequenza e i costi considerevoli di questo tipo di intervento da una parte, e la scarsità di dati a disposizione dall’altra, abbiamo disegnato un trial randomizzato controllato di tipo multicentrico, per determinare l’efficacia della meniscectomia parziale artroscopica rispetto alla terapia fisica standard» spiega Jeffrey Katz, prima firma del lavoro. Lo studio Meteor (Meniscal tear in osteoarthritis research), questo il nome del trial, ha incluso 351 pazienti di età pari a 45 anni o più, che avevano uno strappo del menisco ed evidenza di osteoartrite da lieve a moderata valutata mediante imaging. In modo casuale alcuni pazienti sono stati sottoposti a chirurgia seguita da fisioterapia post-operatoria, oppure al regime fisioterapico standard. A 6 e 12 mesi dall’arruolamento, i medici hanno valutato il miglioramento della funzione fisica mediante comparazione dell’indice Womac (Western ontario and McMaster universities osteoarthritis index), che attribuisce un punteggio da 1 a 100, tanto più alto quanto più gravi sono i sintomi. Quale il risultato? «Sia a 6 sia a 12 mesi, la riduzione dell’indice WOMAC è stata simile tra il gruppo sottoposto a intervento artroscopico e quello che ha seguito solo la terapia fisica. Nessuna differenza significativa» afferma Katz, aggiungendo che neppure la frequenza di effetti avversi variava tra i due gruppi. In un commento pubblicato sullo stesso giornale, Rachelle Buchbinder, del Dipartimento di epidemiologia e medicina preventiva della Monash University di Melbourne, Australia, afferma: «Malgrado il potenziale bias in favore della chirurgia, dato dall’assenza di un “falso intervento artroscopico” per il gruppo di controllo, i risultati del trial suggeriscono che per i pazienti sintomatici la chirurgia seguita da fisioterapia non fornisce benefici addizionali alla sola fisioterapia». E continua: «Insieme a dati precedenti, questi risultati indicano che nei pazienti sintomatici con strappi del menisco e osteoartrite, l’approccio iniziale routinario dovrebbe essere la fisioterapia. Proprio per questo, l’efficacia e i costi-benefici del trattamento fisioterapico necessitano di una conferma attraverso trial di alta qualità».

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301408

NB (osteoartrite è per noi osteoartrosi)


*FISIOTERAPIA SPORTIVA* - da Luca il 21/03/2013 @ 22:03

*FISIOTERAPIA SPORTIVA*

Bari 06-07 Aprile 18-19 Maggio 2013

Euro 450,00 IVA inclusa

Crditi ECM 37,4


fisioterapiasportiva.jpg


 


Programma e scheda d’iscrizione: 
http://www.fisiokinesiterapia.biz/download/Fisioterapia%20Sportiva.pdf


ATTENZIONE – PRIMA DI INVIARE LA SCHEDA D’ISCRIZIONE, SINCERARSI DELLA DISPONIBILITA’ DI POSTI

 



Diagnosi Differenziale in Fisioterapia corso originale inedito - da Luca il 21/03/2013 @ 16:29

Corso deposito S.I.A.E. “Diagnosi differenziale in fisioterapia” con i moduli specifici per lo screening

PRESENTAZIONE DEL CORSO COMPLETO
Il fisioterapista è il professionista sanitario, in possesso della laurea o titolo equipollente, che svolge in via autonoma o in collaborazione con altre figure sanitarie, gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione nelle aree della motricità, delle funzioni corticali superiori e di quelle viscerali (D.M. 741/1994). Secondo la Legge 42/1999, l’ambito di competenze e responsabilità del fisioterapista dipende da 1) ordinamenti didattici dei corsi di base e post-base 2) codice deontologico 3) profilo professionale. Al fisioterapista è attribuita la titolarità nell’effettuazione della valutazione funzionale (L.251/2000). Al fisioterapista compete la valutazione della persona assistita attraverso l’anamnesi e un esame clinico funzionale (1). Il fisioterapista deve rispettare i limiti e le responsabilità del proprio ambito professionale, ed astenersi dall’affrontare la soluzione dei casi per i quali non si ritenga sufficientemente competente (2). Una sentenza della corte di cassazione (3) ha stabilito “un obbligo di accertamento delle condizioni del paziente traumatizzato prima di compiere manovre riabilitative che possano rilevarsi dannose”; “in mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non prodotta dal paziente) lo stesso fisioterapista ha il dovere di riassumere tutte le informazioni richieste dal trattamento che si accinge a praticare”. In altre parole, “quei compiti di pertinenza del fisioterapista, che devono essere eseguiti in riferimento alla diagnosi e alla prescrizione del medico, devono essere interpretati in senso non strettamente letterale, includendo l’obbligo di procedere autonomamente ad una propria “raccolta dati” che, in parte, può essere sovrapponibile all’anamnesi medica e in parte no” (4). Il corso di diagnosi differenziale in fisioterapia nasce per prevenire gli errori di gestione clinica che potrebbero generare :
• Un danno al paziente (5) e/o
• Una richiesta di risarcimento danni nei confronti del fisioterapista (5).
• Il corso vuole migliorare l’efficacia dell’interazione con il medico di base (6)
Il corso fornisce ai partecipanti gli strumenti idonei ad effettuare un’esaminazione di screening per evidenziare l’esigenza di inviare il paziente al medico per gli accertamenti che egli riterrà necessari.
Il corso non è finalizzato alla formulazione di diagnosi di pertinenza del medico. Tra l’altro, la diagnosi clinica deve essere supportata da altri dati per essere confermata (per es. per bioimmagine o di laboratorio etc), e quindi sarebbe alquanto complicato, per un fisioterapista, tentare di svolgere le funzioni del medico, non avendo potere prescrittivo. Pertanto, riteniamo che il corso di formazione “Diagnosi differenziale in fisioterapia: screening delle principali condizioni di salute per determinare l’idoneità del paziente al trattamento” vada in direzione di un miglioramento della gestione clinica del paziente, nell’ottica di un’efficace interazione tra professionisti sanitari nel pieno rispetto dei rispetti ambiti operativi, per il miglioramento dello stato di salute degli utenti.
Il corso è di grande valorizzazione del medico curante e va letto come un’offerta di collaborazione con il riconoscimento dei rispettivi ruoli e ambiti professionali.
Moduli specifici per lo screening
Questi moduli possono essere stampati e servono come guida ai partecipanti per facilitare la raccolta delle informazioni cliniche.
Test di valutazione
Sono presentati decine di test di ambito neuro-muscolo-scheletrico con la descrizione originale tratta dalla letteratura e i dati psicometrici
Case reports
I case reports sono casi clinici tratti dalla letteratura o dalla pratica clinica. Permettono di acquisire schemi di ragionamento clinico più a.
Supporto on-line
Il docente è disponibile ad un confronto costruttivo e relativo al corso in oggetto.

1 ART. 10 del codice deontologico – Al Fisioterapista compete la valutazione della persona assistita attraverso l’anamnesi ed un esame clinico funzionale.
2 ART. 16 del codice deontologico – Il Fisioterapista deve rispettare i limiti e le responsabilità del proprio ambito professionale, ed astenersi dall’affrontare la soluzione dei casi per i quali non si ritenga sufficientemente competente.
3 859/1998
4 Luca Benci, Diritto delle Professioni sanitarie, 1998, pgg.105-7
5 Diversi casi giudiziari della letteratura, per esempio si veda PT magazine
6 ART. 11 del codice deontologico – Il Fisioterapista elabora e definisce autonomamente o in collaborazione con altre figure sanitarie il programma terapeutico – riabilitativo. Il Fisioterapista elabora il programma terapeutico -riabilitativo in base alla valutazione effettuata. Informa la persona assistita sugli interventi terapeutici più opportuni e sugli eventuali effetti collaterali.
Espone gli obiettivi del trattamento, stabilendo tempi, modalità e verifica dell’intervento. Si rende disponibile a collaborare con i sanitari di fiducia del paziente.
2. – Il Fisioterapista elabora il programma terapeutico – riabilitativo in riferimento alla diagnosi ed alla prescrizione medica.
Qualora risultino valutazioni discordanti, cambiamenti del quadro clinico e/o risposte non coerenti durante il trattamento, il Fisioterapista è tenuto ad informare il medico curante, collaborando a fornire elementi utili sia per un eventuale approfondimento diagnostico, che per la definizione di un più
appropriato programma terapeutico.

MODULO ARTO SUPERIORE
ABSTRACT
Tramite questo corso, i partecipanti saranno guidati, tramite estese esercitazioni pratiche, ad acquisire competenze specialistiche per l’erogazione di numerosi test muscolo-scheletrici finalizzati all’inquadramento clinico del paziente affetto da disordini dell’arto superiore (spalla, gomito, polso vedi dettagli nel programma).
La parte teorica di questo corso è praticamente ridotta all’essenziale ed è finalizzata ad introdurre il partecipante alla corretta selezione ed erogazione dei test in base alla presentazione clinica.
Si propone un nuovo approccio clinico al paziente inserendo, prima del tipico esame dei parametri funzionali e dell’articolarità o della forza, uno screening chiamato “diagnosi differenziale in fisioterapia”. Tale screening, sfruttando i test diagnostici muscolo-scheletrici più rilevanti, consente di capire se il paziente presenta segni clinici generici che necessiteranno la rivalutazione medica. Il corso fornisce la definizione delle diverse caratteristiche psicometriche dei test (sensibilità, specificità, valore predittivo, likelihood ratio…) e ne presenta gli specifici valori.
Sono forniti ai partecipanti gli inediti “moduli specifici per lo screening©”, che consentono di raccogliere le rilevazioni dell’esame.
Alla fine del percorso formativo, il partecipante sarà in grado di collocare adeguatamente i diversi test diagnostici all’interno di una gestione integrata del paziente. Grazie ai diversi momenti di discussione, saranno chiariti e discussi tutti i più comuni scenari della pratica clinico-professionale.
Il corso DDF Arto superiore si colloca tra i percorsi formativi essenziali per una pratica clinica sicura e in base all’evidenza, in quanto permette di discriminare l’eventuale presenza di segni e sintomi che necessitano la valutazione medica.

PRIMA GIORNATA
08.30 – 09.00 LEZIONE MAGISTRALE: Le caratteristiche psicometriche dei test di valutazione,
come utilizzarli e come interpretarli (sensibilità, specificità, affidabilità, ripetibilità, LR, etc)
09.00 – 09.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione del paziente con conflitto o impingment – Test di valutazione
09.45 – 10.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI:Procedure di valutazione del paziente con conflitto o impingment – Test di valutazione
10.30 – 10.45: Pausa
10.45 – 11.00 LEZIONE MAGISTRALE: Procedure di valutazione in pazienti affetti da lesioni SLAP (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
11.00 – 11.15 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti affetti da lesioni SLAP (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
11.15 – 12.15 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti affetti da lesioni SLAP (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
12.15 – 13.00 LEZIONE MAGISTRALE: Linee guida per gestire il paziente con dolore acuto all’arto superiore (alcuni dati da considerare, quali strumenti utilizzare)
13.00 – 14.00 Pausa pranzo
14.00 – 14.15 LEZIONE MAGISTRALE: Approfondimenti sulle instabilità della spalla (anamnesi,
eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
14.15 – 14.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti con instabilità della spalla
14.30 – 15.15 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI Procedure di valutazione in pazienti con instabilità della spalla
15.15 – 15.30 LEZIONE MAGISTRALE: Procedure di valutazione in pazienti con lesione della cuffia dei rotatori (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
15.30 – 15.45 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti con lesione della cuffia dei rotatori (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
15.45 – 16.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti con lesione della cuffia dei rotatori (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
16.30 – 16.45: Pausa
16.45 – 17.30: SOLUZIONE DI PROBLEMI: Discussione
17.30: Chiusura della giornata

SECONDA GIORNATA
08.30 – 09.00: LEZIONE MAGISTRALE: Sindrome dell’egresso toracico/outlet toracico/
sindrome della prima costa (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…) -
09.00 – 09.15: DIMOSTRAZIONE: Procedure di valutazione in pazienti con sindrome dell’egresso toracico
09.15 – 10.30: ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti con sindrome dell’egresso toracico
10.30 – 10.45: Pausa
10.45 – 11.00 LEZIONE MAGISTRALE: Epicondilite del gomito (anamnesi, eziopatogenesi,
incidenza, sintomatologia, tipologie…)
11.00 – 11.15 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti con epicondilite
11.15 – 12.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti con epicondilite
12.00 – 12.30 LEZIONE MAGISTRALE: Procedure di valutazione in pazienti con instabilità del gomito (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
12.30 – 13.00: SOLUZIONE DI PROBLEMI: Discussione
13.00 – 14.00: Pausa pranzo
14.00 – 14.15: DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti con instabilità del gomito
14.15 – 15.00: ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti con instabilità del gomito
15.00 – 15.15 LEZIONE MAGISTRALE: Procedure di valutazione in pazienti con tunnel carpale (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
15.15 – 15.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Procedure di valutazione in pazienti con tunnel carpale
15.30 -16.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Procedure di valutazione in pazienti con tunnel carpale
16.30 – 16.45: Pausa
16.45 – 17.15 CASI CLINICI: Presentazione e discussione di case reports (finalizzati a far
comprendere tutto il percorso)
17.15 – 18.00: Verifica dell’apprendimento tramite prova pratica (NEL CASO DI ACCREDITAMENTO DI QUESTO SINGOLO MODULO. In caso contrario il corso termina alle ore 17.15)
18.00: Conclusione del corso
MODULO ARTO INFERIORE
ABSTRACT
Tramite questo corso, i partecipanti saranno guidati, tramite estese esercitazioni pratiche, ad acquisire competenze specialistiche per l’erogazione di numerosi test muscolo-scheletrici finalizzati all’inquadramento clinico del paziente affetto da disordini dell’arto inferiore (bacino, anca, ginocchio, caviglia, piede). La parte teorica di questo corso è praticamente ridotta all’essenziale ed è finalizzata ad introdurre il partecipante alla corretta selezione ed erogazione dei test in base alla presentazione clinica. Si propone un nuovo approccio clinico al paziente inserendo, prima del tipico esame dei parametri funzionali e dell’articolarità o della forza, uno screening chiamato “diagnosi differenziale in fisioterapia”. Tale screening, sfruttando i test muscolo-scheletrici più rilevanti, consente di capire se il paziente presenta i segni di patologie più serie che necessiteranno la rivalutazione medica. Il corso fornisce la definizione delle diverse caratteristiche psicometriche dei test (sensibilità, specificità, valore predittivo, likelihood ratio…) e ne presenta gli specifici valori. Tramite l’analisi delle risposte ai test diagnostici muscolo-scheletrici presentati in questo corso, il fisioterapista saprà inquadrare in modo più preciso il paziente. Il fisioterapista sarà quindi in grado di indirizzare correttamente il paziente al medico curante.
Sono forniti ai partecipanti gli inediti “moduli specifici per lo screening©”, che consentono di raccogliere le rilevazioni dell’esame.
Alla fine del percorso formativo, il partecipante sarà in grado di collocare adeguatamente i diversi test all’interno di una gestione integrata del paziente. Grazie ai diversi momenti di discussione, saranno chiariti e discussi tutti i più comuni scenari della pratica clinico-professionale.
Il corso DDF Arto Inferiore si colloca tra i percorsi formativi essenziali per una pratica clinica sicura e in base all’evidenza, in quanto permette di discriminare l’eventuale presenza di segni e sintomi che necessitano la valutazione medica.

PROGRAMMA MODULO ARTO INFERIORE
PRIMA GIORNATA
08.30 – 09.00 LEZIONE MAGISTRALE: Ruolo del fisioterapista nella valutazione del paziente affetto da disordini muscolo-scheletrici del bacino e dell’arto inferiore
09.00 – 09.15 LEZIONE MAGISTRALE: Procedure di valutazione delle principali condizioni muscolo-scheletriche di bacino e arto inferiore (raccolta della storia, osservazione, esaminazione tramite movimenti attivi-passivi, test specifici e palpazione)
09.15 – 09.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: I test muscolo-scheletrici dell’articolazione sacro-iliaca (Leg lenght test, adduction stress test….)
09.45 – 10.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: I test muscolo-scheletrici dell’articolazione sacro-iliaca (Leg lenght test, adduction stress test….)
10.30 – 10.45: Pausa
10.45- 11.00: LEZIONE MAGISTRALE: Stabilità del ginocchio
11.00 – 11.15 DIMOSTRAZIONE PRATICA: I test speciali muscolo-scheletrici del ginocchio per la stabilità monoplanare e quelle rotatorie
11.15 – 13.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: I test speciali muscolo-scheletrici del ginocchio per la stabilità monoplanare e quelle rotatorie
13.00 – 14.00 Pausa pranzo
14.00 – 14.15 LEZIONE MAGISTRALE: Valutazione della stabilità della caviglia
14.15 – 14.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: I test muscolo-scheletrici per valutare la stabilità della caviglia
14.30 – 15.15 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: I test muscolo-scheletrici per valutare la stabilità della caviglia
15.15 – 15.30 LEZIONE MAGISTRALE : Fratture nell’arto inferiore (anamnesi,
eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…)
15.30 – 15.45 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Screening in fisioterapia per il sospetto di frattura arto inferiore (procedure corrette)
15.45 – 16.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Screening in fisioterapia per il sospetto di frattura arto inferiore (procedure corrette)
16.30 – 16.45: Pausa
16.45 – 17.30: SOLUZIONE DI PROBLEMI : Discussione
17.30: Chiusura della giornata

SECONDA GIORNATA
08.30 – 09.00: LEZIONE MAGISTRALE : Disfunzioni artero-venose dell’arto inferiore (anamnesi, eziopatogenesi, incidenza, sintomatologia, tipologie…) -
09.00 – 09.15: DIMOSTRAZIONE: Lo screening del sistema vascolare periferico (Test funzionali, questionari di screening…)
09.15 – 10.30: ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI Lo screening del sistema vascolare periferico (Test funzionali, questionari di screening…)
10.30 – 10.45: Pausa
10.45 – 11.00 LEZIONE MAGISTRALE: Valutazione delle disfunzioni del sistema nervoso periferico nell’arto inferiore
11.00 – 11.15 DIMOSTRAZIONE PRATICA: I test muscolo-scheletrici per le disfunzioni del sistema nervoso periferico nell’arto inferiore
11.15 – 12.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: I test muscolo-scheletrici per le disfunzioni del sistema nervoso periferico nell’arto inferiore
12.00 – 13.00 SOLUZIONE DI PROBLEMI E RIPASSO: Discussione
13.00 – 14.00: Pausa pranzo
14.00 – 15.00: LEZIONE MAGISTRALE: Condizioni specifiche per fasce d’età (bambino, adulto, anziano)
15.00 – 15.15: DIMOSTRAZIONE PRATICA: Test di valutazione e criteri di esaminazione in condizioni specifiche per fasce d’età (bambino, adulto, anziano)
15.15 – 16.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Test di valutazione e criteri di esaminazione in condizioni specifiche per fasce d’età (bambino, adulto, anziano)
16.30 – 16.45: Pausa
16.45 – 17.15 CASI CLINICI : Presentazione e discussione di case reports (finalizzati a far
comprendere tutto il percorso)
17.15 – 18.00: Verifica dell’apprendimento tramite prova pratica (NEL CASO DI ACCREDITAMENTO DI QUESTO SINGOLO MODULO. In caso contrario il corso termina alle ore 17.15)

MODULO RACHIDE E ATM
ABSTRACT
Tramite questo corso, i partecipanti saranno guidati, tramite estese esercitazioni pratiche, ad acquisire competenze specialistiche per l’erogazione di numerosi test muscolo-scheletrici finalizzati all’inquadramento clinico del paziente affetto da disordini del rachide (cervicale, dorsale, lombare e sacro-iliaca) e dell’ATM. La parte teorica di questo corso è praticamente ridotta all’essenziale ed è finalizzata ad introdurre il partecipante alla corretta selezione ed erogazione dei test in base alla presentazione clinica. Si propone un nuovo approccio clinico al paziente inserendo, prima del tipico esame dei parametri funzionali e dell’articolarità o della forza, uno screening chiamato “diagnosi differenziale in fisioterapia”. Tale screening, sfruttando i test muscolo-scheletrici più rilevanti, consente di capire se il paziente presenta i segni di patologie più serie che necessiteranno la rivalutazione medica. Il corso fornisce la definizione delle diverse caratteristiche psicometriche dei test (sensibilità, specificità, valore predittivo, likelihood ratio…) e ne presenta gli specifici valori. Tramite l’analisi delle risposte ai test diagnostici muscolo-scheletrici presentati in questo corso, il fisioterapista saprà inquadrare in modo più preciso il paziente. Il fisioterapista sarà quindi in grado di indirizzare correttamente il paziente al medico curante.
Sono forniti ai partecipanti gli inediti “moduli specifici per lo screening©”, che consentono di raccogliere le rilevazioni dell’esame.
Alla fine del percorso formativo, il partecipante sarà in grado di collocare adeguatamente i diversi test all’interno di una gestione integrata del paziente. Grazie ai diversi momenti di discussione, saranno chiariti e discussi tutti i più comuni scenari della pratica clinico-professionale.
Il corso DDF Rachide e ATM si colloca tra i percorsi formativi essenziali per una pratica clinica sicura e in base all’evidenza, in quanto permette di discriminare l’eventuale presenza di segni e sintomi che necessitano la valutazione medica.

PROGRAMMA MODULO RACHIDE E ATM
PRIMA GIORNATA
08.30 – 09.00 LEZIONE MAGISTRALE: Ruolo del fisioterapista nella valutazione del paziente affetto da disordini muscolo-scheletrici del rachide
09.00 – 09.15 LEZIONE MAGISTRALE: Guidelines per la gestione del dolore acuto a livello cervicale (raccolta della storia, osservazione, esaminazione fisica tramite movimenti attivi-passivi, test specifici e palpazione, red flags)
09.15 – 09.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Valutazione delle del rachide cervicale (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
09.45 – 10.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Valutazione del paziente con disordini del rachide cervicale (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
10.30 – 10.45: Pausa
10.45- 11.00: LEZIONE MAGISTRALE: Linee guida per la gestione del paziente con disordini del rachide dorsale (raccolta della storia, osservazione, esaminazione fisica tramite movimenti attivi-passivi, test specifici e palpazione, red flags)
11.00 – 11.15 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Valutazione del paziente con disordini del rachide dorsale (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
11.15 – 13.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Valutazione del paziente con disordini del rachide dorsale (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
13.00 – 14.00 Pausa pranzo
14.00 – 14.15 LEZIONE MAGISTRALE: Linee guida per la gestione del paziente con disordini del rachide lombare (raccolta della storia, osservazione, esaminazione fisica tramite movimenti attivi-passivi, test specifici e palpazione, red flags)
14.15 – 14.30 DIMOSTRAZIONE PRATICA: Valutazione del paziente con disordini del rachide lombare (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
14.30 – 16.30 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Valutazione del paziente con disordini del rachide lombare (anamnesi, osservazione, esame dei movimenti attivi, miotomi, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione)
16.30 – 16.45: Pausa
16.45 – 17.30: SOLUZIONE DI PROBLEMI Discussione
17.30: Chiusura della giornata

SECONDA GIORNATA
08.30 – 09.00: LEZIONE MAGISTRALE: Ruolo del fisioterapista nella valutazione del paziente affetto da disordini muscolo-scheletrici dell’ATM
09.00 – 09.15: LEZIONE MAGISTRALE: Valutazione del paziente affetto da disordini muscolo-scheletrici dell’ATM, valutazioni comunemente applicate, analizzate comparativamente con senso critico e in riferimento all’evidenza (esame dei movimenti attivi, esame dei nervi cranici, movimenti passivi, movimenti attivi resistiti, test speciali, riflessi, gioco articolare, palpazione, imaging)
09.15 – 10.30: ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Valutazione del paziente affetto da disordini muscolo-scheletrici dell’ATM in riferimento all’evidenza
10.30 – 10.45: Pausa
10.45 – 11.00 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Compilazione della cartella riabilitativa e dei moduli specifici per lo screening
11.00 – 11.15 ESECUZIONE PRATICA DEI PARTECIPANTI: Utilizzo di misurazioni e strumenti di rilevazione.
11.15 – 12.00 DISCUSSIONE: Discussione su problemi e casi clinici
12.00 – 13.00 Verifica dell’apprendimento tramite prova pratica.

 
 
 

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Robotica. Il Bambino Gesù presenta due droni per la riabilitazione motoria - da Luca il 20/03/2013 @ 19:09

Uno si chiama Ankelbot e serve a riabilitare il movimento delle caviglie in caso di paralisi cerebrale infantile. L’altro è WAKE-up ed è stato sviluppato per la riabilitazione dei giunti articolari di caviglia e ginocchio in bambini con danni neurologici. La presentazione a “Romecup 2013 - L’eccellenza della robotica”.

Sono frutto del lavoro di medici e ingegneri italiani e internazionali, e servono per aiutare i bambini colpiti da paralisi cerebrale infantile o ictus e che per questo hanno difficoltà motorie: si tratta di Anklebot e WAKE-up, due robot all’avanguardia per la riabilitazione motoria utilizzati dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù presso i Laboratori di Robotica e analisi del movimento di Palidoro e Santa Marinella. Oggi, mercoledì 20, e domani, giovedì 21 marzo, saranno presentati al “Romecup 2013 - L’eccellenza della robotica”.

Il Dipartimento di Neuroriabilitazione pediatrica del Bambino Gesù con 5.000 accessi in day hospital l'anno, più di 4.000 prestazioni ambulatoriali e oltre 12.000 giornate di degenza, rappresenta un punto di riferimento internazionale per il recupero funzionale e motorio dei bambini con lesioni di natura neurologica.
In particolare, l’Ankelbot è un robot utilizzato per riabilitare il movimento delle caviglie di bambini tra i 5 e gli 8 anni affetti da paralisi cerebrale infantile, realizzato dal Bambino Gesù in collaborazione con il MIT (Massachusetts Institute of Technology) di Cambridge, negli USA.
Il WAKE-up (Wearable Ankle Knee Exoskeleton), invece, è il prototipo di un dispositivo robotico, sviluppato presso i Laboratori del Bambino Gesù insieme al DEIM-Ingegneria Industriale dell’Università della Tuscia, per la riabilitazione dei giunti articolari di caviglia e ginocchio in bambini con danni neurologici causati da ictus o da paralisi cerebrale infantile.

Con questi due dispositivi il Bambino Gesù, Centro di riferimento internazionale nel campo della neuroriabilitazione pediatrica, partecipa per il secondo anno alla manifestazione Romecup, che da sette edizioni vede gli istituti tecnici della Capitale sfidarsi in una competizione di robot umanoidi in azione.
Oggi e domani, negli ambienti della Città Educativa (via del Quadraro, 102), in occasione della due giorni di workshop, laboratori, aree dimostrative, competizioni e attività per studenti e docenti delle scuole, gli esperti del Bambino Gesù spiegheranno il funzionamento dell’Anklebot versione pediatrica e del WAKE-up (Wearable Ankle Knee Exoskeleton).

quotidiano sanità

Vertigini e fisioterapia - da Luca il 20/03/2013 @ 10:34

Nei casi di vertigini croniche, resistenti alle terapie, si può ricorrere alla rieducazione vestibolare, cioè a training riabilitativi mirati a insegnare come superare i disturbi attraverso nuove strategie di equilibrio.

Marcia sul posto e occhi chiusi
A seconda della gravità del problema, la rieducazione può essere di due tipi. «La prima, da fare a casa, prevede semplici esercizi, come per esempio marcia sul posto a occhi chiusi, rapidi movimenti della testa mantenendo gli occhi fissi su un punto, marcia in un corridoio muovendo il capo in varie direzioni», spiega Giorgio Guidetti, direttore del servizio di vestibologia e rieducazione vestibolare dell'Azienda Usl di Modena. Bastano in genere venti minuti al giorno per un mese per ottenere notevoli benefici.
La seconda, più complessa, richiede l'accesso a centri specializzati in rieducazione vestibolare. Essa prevede, infatti, esercizi in una palestra dotata di strumenti computerizzati che creano varie difficoltà di equilibrio. Qualche esempio? Pedane mobili che, con cambi di velocità, simulano percorsi in salita e in discesa, piattaforme dinamiche cioè con la base non stabile, luci mobili proiettate sul soffitto e sulle pareti, pedane statiche.
In questi casi, il paziente deve reagire seguendo le indicazioni dei tecnici, che lo guidano nell'esecuzione degli esercizi. L'allenamento, che di solito deve essere svolto per un'ora al giorno per cinque giorni alla settimana, richiede collaborazione e concentrazione.

Miglioramenti tra due e quattro settimane
Nei giovani il recupero avviene in tempi rapidi, al massimo due settimane, negli anziani in un mese circa. Il miglioramento è sia soggettivo («mi sento meglio»), sia oggettivo, misurato cioè con appositi strumenti. In particolare, a ciascun esercizio è associato un punteggio numerico, in modo da poter quantificare i risultati ottenuti.
I limiti della rieducazione? «Scarsa disponibilità del paziente a eseguire gli esercizi, magari per il timore di cadere, malattie invalidanti per le gambe, età molto avanzata», die Guidetti.
Il percorso che di solito si mette in atto comporta varie fasi, di cui due molto importanti: la visita preventiva con lo specialista, che stabilisce lo schema da seguire, e la visita finale per decidere le strategie terapeutiche successive. In entrambe le visite, vengono compilati questionari che monitorano vari aspetti: stato emotivo, livello di stress, rischio di caduta e grado di difficoltà nella vita quotidiana.

Creati muscoli in laboratorio - da Luca il 18/03/2013 @ 19:08

X-MET, tessuto muscolare vascolarizzato in vitro

Una sperimentazione italiana è giunta alla creazione di tessuto muscolare ingegnerizzato ex-vivo (X-MET). Il risultato è frutto del lavoro coordinato da Antonio Musarò dell'Istituto Pasteur e della Sapienza di Roma e da Zaccaria Del Prete del Dipartimento di Ingegneria meccanica dello stesso ateneo romano.
In prospettiva, l'esito della ricerca potrebbe portare alla sostituzione di muscoli danneggiati a causa di traumi o patologie. La sperimentazione, i cui esiti sono stati pubblicati su Scientific Reports, si basa sulla messa a punto di tessuti ex-vivo utilizzando biomateriali e cellule sia staminali che non staminali. L'uso combinato è dovuto ai limiti ancora evidenti nello sfruttamento delle potenzialità delle cellule staminali, che mostrano una scarsa capacità di sopravvivenza una volta introdotte nell'organismo.
Il prof. Musarò spiega: “con il nostro lavoro abbiamo generato in in vitro un tessuto muscolare vascolarizzato, che abbiamo chiamato X-MET, in grado di ricapitolare la complessità morfologica, funzionale e molecolare del muscolo in vivo". 

Le staminali sono state integrate da un cocktail di altre cellule, proprie del muscolo scheletrico. Dalla fusione è nato X-MET, un tessuto che si comporta come il muscolo nella persona adulta e dotato di propri vasi sanguigni.
"Questi risultati – continua Musarò - incoraggiano a sviluppare un sistema X-MET partendo da cellule di origine umana per effettuare studi in vitro di biologia cellulare e molecolare e riparare piccoli difetti muscolari. In particolare, X-MET può essere utilizzato per monitorare l'attività del muscolo in risposta a stimoli meccanici e chimici, semplificando lo studio di complessi processi cellulari e fornendo uno strumento unico per lo studio di malattie come l'atrofia muscolare, per testare e sviluppare adeguate contromisure farmacologiche".
C'è anche l'ipotesi di utilizzare X-MET come pezzo di ricambio in caso di muscoli malfunzionanti o danneggiati: “a tale scopo abbiamo sostituito il muscolo responsabile della flessione delle dita degli arti inferiori del topo con X-MET generato in vitro. In assenza del muscolo l'animale non è in grado di afferrare oggetti; al contrario, il trapianto di X-MET permette di recuperare questa capacità. In particolare, se prima del trapianto la capacità di generare forza è drasticamente ridotta, il topo trapiantato con X-MET recupera, dopo 30 giorni, circa il 40 per cento della forza originale".
Anche se serviranno analisi e sperimentazioni più approfondite, X-MET promette di costituire un grande passo in avanti per la cura di quelle patologie degenerative che colpiscono i muscoli.


Mal di schiena? Evita il materasso duro - da Luca il 17/03/2013 @ 10:05

Qual è il materasso migliore per chi soffre di mal di schiena? Che caratteristiche deve avere il letto adatto a chi ha dolori dovuti a cervicale e lombalgia? «Un materasso deve fornire adeguato sostegno attraverso doghe o rete, ed evitare nel contempo infossamenti causati da materiali troppo soffici», dice Rita Pagani, direttore del reparto di rieducazione funzionale del Centro traumatologico ortopedico di Milano.

Dimentica però il materasso ortopedico di una volta, duro come una tavola di legno. Si è scoperto che fa male alla schiena. L'ha rivelato uno studio clinico pubblicato sulla rivista The Lancet: il materasso migliore è quello di media rigidità perché asseconda le curve fisiologiche della spina dorsale e permette sonni ristoratori anche a chi soffre di lombalgia. I giacigli troppo duri o al contrario troppo morbidi possono causare un irrigidimento della muscolatura vertebrale e, dunque, dolore al risveglio.

I materiali. Le tipologie di imbottitura sono molte, ma certo fa un'ottima scelta chi opta per un materiale anallergico ben traspirante come il lattice (ottimo anche per chi allergico agli acari), che dà un sostegno confortevole alla schiena. «Quelli tradizionali a molle sono troppo duri, gli altri in lana, che necessitano di manutenzione accurata, sono da evitare per chi soffre di allergie agli acari», spiega Maurizio Lopresti, responsabile della riabilitazione ortopedica oncologica all'Istituto Gaetano Pini di Milano. «I modelli ad acqua non mantengono la giusta temperatura del corpo, senza contare i rischi di forature o perdite. Discorso a parte per i materassi ad aria compressa, che vengono usati in ospedale per pazienti con ulcere da pressione o piaghe da decubito in quanto scaricano il peso del corpo».

La prova prima dell'acquisto. In negozio, bisogna sdraiarsi per verificare che la colonna vertebrale venga sostenuta dal materasso in modo da mantenerne la conformazione naturale. Si deve provare per capire se si sta comodi.

L'altezza. Chi soffre di mal di schiena non deve dormire su un futon, troppo sottile. L'altezza giusta è di circa 18 centimetri.

Quando cambiare. Nel materasso non c'è la data di scadenza. Come si fa a capire quando è arrivato il momento di sostituirlo? Il campanello d'allarme suona quando non ci si sente più a proprio agio e se durante la notte si cambia continuamente posizione: di solito bisogna cambiare dopo 10-15 anni.
 

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2803%2914792-7/fulltext


Sla. Arriva la tecnologia che permette ai pazienti di comunicare e interagire - da Luca il 15/03/2013 @ 20:25

Si tratta di BrainControl era stato provato con successo su alcuni pazienti malati di Sla ma che potrebbe essere utile anche a chi è affetto da tetraplegia, Sclerosi Multipla, e distrofie muscolari. Il programma permette di interpretare i segnali inviati dal cervello dei pazienti, il loro pensiero, per controllare un computer.


Immaginate di vivere una condizione che non vi permette di muovervi e comunicare, ma mantiene intatte le vostre capacità intellettive. Per molti potrebbe sembrare un incubo, per altri è la semplice realtà: si tratta di alcuni dei pazienti affetti da patologie come tetraplegia, Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), Sclerosi Multipla, e distrofie muscolari di varia natura. Oggi, in aiuto di queste persone arriva la tecnologia “Brain-Computer Interface” (BCI) capace di interpretare la mappa elettrica corrispondente a determinate attività celebrali e consentirne l’impiego per controllare un computer (vedi il video a fine pagina). Esempio di questa tecnologia BrainControl, software per la comunicazione dei pazienti presentato alla comunità scientifica della città Piemontese e alle associazioni dei malati questa settimana presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino alle Molinette, da Pasquale Fedele, suo inventore. Poche ore prima BrainControl era stato provato con successo su alcuni pazienti malati di SLA.

Gli assunti di partenza sono semplici: il cervello umano è composto da miliardi di neuroni; le loro interazioni chimiche, in ogni istante della vita, generano impulsi elettrici; queste scariche elettriche, benché infinitesimali, possono essere misurate. Questo è quello che fa BrainControl, piattaforma BCI che ha come obiettivo quello di consentire a chi è affetto da disabilità motorie e di comunicazione di ricominciare a interagire, comunicare sentimenti e bisogni, muovere la propria sedia a rotelle, interagire con amici e parenti mediante social network, email, sms, accendere o spegnere le luci, perfino aprire o chiudere porte e finestre. Piccoli gesti quotidiani per gran parte delle persone, ma una vera e propria rivoluzione per chi è affetto da malattie neuro-muscolaridi tipo degenerativo o ha subito danni cerebrali di origine ischemica o traumatica.

La prima versione di BrainControl, è attualmente proposta ai pazienti in Locked-in, in stadio avanzato di Sclerosi Laterale Amiotrofica o in coma apparente, non in grado di utilizzare altre tecnologie assistive disponibili sul mercato. Tale versione implementa le funzionalità di un comunicatore con interfaccia a scansione.
Le prossime versioni di BrainControl, che sono attualmente in fase di sviluppo, saranno proposte come alternativa agli attuali sistemi di eyetracking (che molti pazienti, pur in condizioni non gravissime, non sono in grado di utilizzare). Le versioni future implementeranno funzionalità avanzate di comunicazione ed intrattenimento (tastiera virtuale, text-tospeech, navigazione web, l'interazione via SMS, i social network, e-mail, web radio), domotica (luci, allarmi, temperatura, ecc.) e il controllo di una sedia a rotelle, consentendo inoltre un’interazione avanzata in grado di sfruttare fino a 12 pensieri di movimento.

quotidiano sanità


Problemi al menisco: l' asportazione è pratica sempre meno frequente - da Luca il 10/03/2013 @ 10:38

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L'infortunio al menisco non è una prerogativa dei calciatori, ma una realtà amara anche per molti cittadini comuni, alle prese con distorsioni o cadute sulle piste da sci. Nell'immaginario comune – e nella pratica medica fino a poco tempo fa – la soluzione più frequente a questo tipo di problema era il ricorso all'asportazione totale per via chirurgica della lesione procurata. Tuttavia, le linee guida più recenti in ambito ortopedico dissentono fermamente da questo approccio e suggeriscono sempre più spesso ipotesi alternative.
L'asportazione del menisco, infatti, non è cosa di poco conto, perché nella maggior parte dei casi le conseguenze negative superano i benefici indotti dall'intervento. Il menisco è una cartilagine che fa da cuscinetto fra tibia e femore e ha il compito di distribuire il peso e attutire le sollecitazioni meccaniche prodotte dai nostri movimenti, in particolare
quando siamo impegnati in uno sforzo di tipo sportivo come nel caso della sciata.
In mancanza del menisco, si registra una concentrazione delle forze di carico sulle cartilagini articolari, che poco a poco vanno incontro a rottura facilitando la comparsa dell'artrosi. Per questo, oggi i medici preferiscono intervenire con meniscectomie selettive, che operano soltanto sulla parte di tessuto danneggiata preservando la parte restante sana del menisco, la quale può così continuare la sua azione di cuscinetto.
L'intervento in artroscopia è indicato soprattutto in quei casi che riguardano giovani pazienti colpiti da una lesione traumatica causata da un evento distorsivo. Se la lesione è provocata da cause degenerative, al contrario, l'opzione chirurgica andrebbe evitata. Infatti si ha a che fare con menischi che hanno via via perso le loro proprietà sfibrandosi e assottigliandosi. L'asportazione, in questi casi, riduce ancora di più lo spazio articolare concentrando il peso sulla parte operata, aumentando quindi il dolore dopo un primo periodo nel quale il paziente beneficia del riposo post-operatorio, della fisioterapia e dell'assunzione di farmaci antinfiammatori.
In alcuni casi, il menisco può essere salvato senza alcuna perdita di sostanza. La precondizione necessaria è la localizzazione adeguata della lesione meniscale, che deve riguardare la cosiddetta zona rossa.
Il menisco è diviso in tre zone, differenziate a seconda della presenza o meno dei vasi sanguigni. La prima zona, più sottile e centrale, è definita bianca perché priva di circolazione, e riceve nutrimento dal liquido sinoviale che bagna il ginocchio internamente.
La seconda è una zona di confine ed è definita bianco-rossa, perché riceve nutrimento in parte dai vasi sanguigni e in parte dal liquido sinoviale. La terza e più spessa porzione è detta rossa, perché è vascolarizzata. Le lesioni che interessano questa zona possono guarire, ma devono comunque riguardare un evento traumatico e un menisco giovane, e il menisco deve essere ricucito in maniera accurata al fine di serrare il più possibile i margini della lesione. Per la buona riuscita dell'intervento si usano anche fattori di crescita piastrinici, ovvero delle citochine ottenute dal sangue stesso del paziente, che favoriscono la cicatrizzazione.
A volte, tuttavia, il menisco non si può salvare né integralmente né in parte. In questi casi, c'è bisogno di un'asportazione totale, un'eventualità che, come abbiamo visto, sarebbe bene evitare per i motivi succitati. Di fronte a pazienti ancora giovani e con una funzionalità del ginocchio altrimenti buona, gli ortopedici propongono allora il trapianto di menisco. Anche qui le opzioni sono due, il trapianto parziale o totale. Nel primo caso, si trapianta un lembo di materiale sintetico, in poliuretano, mentre nel secondo caso si interviene innestando un menisco proveniente da donatore. In tutti e due i casi, il tessuto viene prima inserito nell'articolazione per via artroscopica e poi suturato. Il risultato è una nuova e più corretta redistribuzione del peso e delle sollecitazioni.
Nel caso del trapianto, tuttavia, affinché il menisco si integri nel ginocchio attraverso una buona vascolarizzazione e la colonizzazione delle cellule è necessario almeno un anno. Si tratta ovviamente di un periodo accettabile per le persone normali, ma che rischia di rappresentare la fine della carriera per gli sportivi professionisti, che per tale motivo ricorrono molto più facilmente all'asportazione, parziale o totale che sia.



AIFI scrive a Striscia la Notizia - da Luca il 07/03/2013 @ 18:35

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Cari Colleghi,

molti di voi avranno visto il servizio andato in onda il 6 marzo 2013 su “Striscia la Notizia”. Il servizio mostra un evidente caso di abuso della professione medica commesso da un soggetto che prima si definisce “massofisioterapista” e poi “fisioterapista”. AIFI ha quindi scritto la seguente richiesta di chiarimenti in merito all’effettivo titolo di questa persona dato che, la scarsa coerenza nell’affermare la professione di appartenenza potrebbe celare anche un possibile caso di abusivismo nell’ambito della professione di Fisioterapista.

 

Di seguito la lettera inviata alla redazione di “Striscia” 

Spett.le Redazione,

 

innanzitutto ci complimentiamo per il servizio andato in onda ieri sera durante il vostro programma, sul Massofisioterapista di Milano che esercita abusivamente la professione medica.

In qualità di unica Associazione Rappresentativa dei Fisioterapisti in Italia, siamo a chiedere chiarimenti in merito all’effettivo titolo di questa persona, poiché nel caso in cui il soggetto fosse in possesso del titolo di Fisioterapista o di Massofisioterapista conseguito prima del 1999 (titolo equipollente riconducibile alla figura del Fisioterapista) l’AIFI in primis si sente chiamata a redarguire il Collega, che non mostra in alcun gesto quella che dovrebbe essere la normale condotta professionale del Fisioterapista, oltre al fatto che sta esercitando abusivamente la professione medica.

Nel caso invece si trattasse di una persona con un titolo di Massofisioterapista conseguito dopo il ’99, non essendoci alcuna riconducibilità alla figura del Fisioterapista, l’AIFI vuole segnalare anche l’esercizio abusivo della professione sanitaria. Infatti, oltre alle categorie mediche, anche quelle delle professioni sanitarie, cui aderisce l’A.I.FI., subiscono il fenomeno dell’abusivismo professionale, un problema in Italia devastante e molto pericoloso per la salute dei Cittadini.

Come mostrato da questo e altri vostri servizi, in assenza di un Albo o di Ordine professionale i cittadini ed i pazienti non possono riconoscere un fisioterapista vero e confonderlo con altre figure che giocano sulla similitudine del nome ma, che non sono professioni né mediche né sanitarie.AIFI prova a compensare le mancanze del Legislatore pubblicando su www.aifi.net l‘Albo dei Fisioterapisti propri Soci, di cui verifica l’effettiva abilitazione e regolamenta l’operato professionale e la deontologia.

Dunque vi chiediamo di segnalare questa possibilità, di utilizzare questo strumento, ma anche email e telefono, per contattarci in caso di sospetto o prima di iniziare un ciclo di sedute fisioterapiche.

In attesa di un cortese riscontro, si inviano cordiali saluti.

 


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   J.Hillman

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